Formularz P1-1

P09W/Z-01
Wyd. VI/1, marzec 2008
INSTYTUT TECHNIKI BUDOWLANEJ
ZAKŁAD CERTYFIKACJI
NIP: 525-000-93-58
KONTO: BPH PBK S.A. VI O/WARSZAWA
ul. FILTROWA 1, 00-611 WARSZAWA
tel.: (0 22) 57 96 167,168, (0 22) 825 52 29, fax: (0 22) 57 96 295
e-mail: [email protected], www.itb.pl
85 1060 0076 0000 3200 0045 9537 (PLN)
30 1060 0076 0000 3800 0005 1766 (EUR)
91 1060 0076 0000 3800 0002 5448 (USD)
Imię i Nazwisko prowadzącego proces
Nr procesu: ZC-
/W lub Z
(wypełnia Zakład Certyfikacji)
(wypełnia Zakład Certyfikacji)
WNIOSEK
‰ o przeprowadzenie procesu certyfikacji WYROBU i prowadzenie nadzoru nad certyfikatem*
‰ o przedłużenie ważności certyfikatu WYROBU nr ITB-…………/W i prowadzenie nadzoru nad certyfikatem*
W ZAKRESIE OBOWIĄZKOWYM,
W ZAKRESIE DOBROWOLNYM:
‰
‰
‰
wg systemu oceny zgodności:
‰ 1+
‰1
w celu znakowania wyrobu:
‰ oznakowaniem CE
‰ znakiem budowlanym B
wg systemu oceny zgodności 1+ (system krajowy)
wg systemu oceny zgodności 1 (system krajowy)
w celu znakowania wyrobu znakiem:
‰ jakości Q
‰ ekologicznym EKO
‰ akustycznym A
‰ o przeprowadzenie procesu certyfikacji ZAKŁADOWEJ KONTROLI PRODUKCJI (ZKP)
i prowadzenie nadzoru nad certyfikatem*
‰ o przedłużenie ważności certyfikatu ZAKŁADOWEJ KONTROLI PRODUKCJI (ZKP) nr ITB-….……/Z
i prowadzenie nadzoru nad certyfikatem*
W ZAKRESIE OBOWIĄZKOWYM,
W ZAKRESIE DOBROWOLNYM:
‰
wg systemu oceny zgodności:
‰ 2+
‰2
w celu znakowania wyrobu:
‰ oznakowaniem CE
‰ znakiem budowlanym B
wg systemu oceny zgodności 2+ (system krajowy)
Po wypełnieniu poufne
1.1. SKŁADAJĄCY WNIOSEK
Nazwa i adres Firmy:
Składający wniosek jest*:
‰ Producentem (znakującym wyrób swoją nazwą)
‰ Kompletatorem (znakującym wyrób swoją nazwą)
‰ Upoważnionym Przedstawicielem Producenta spoza RP
‰ Importerem wyrobów spoza UE (oznakowanych CE)
...................................
...................................
...................................
1.2. OSOBA ODPOWIEDZIALNA ZA SYSTEM ZKP
Imię, Nazwisko, stanowisko: ..........................................
Adres: ...............................
Tel.: .................................
Fax: ....................................
E-mail: ................................
1.3. OSOBA UPOWAŻNIONA DO KONTAKTÓW Z ZAKŁADEM CERTYFIKACJI
Imię, Nazwisko, stanowisko: ..........................................
Adres: ..................................
Tel.: ......................................
Fax: ....................................
E-mail: .................................
1.4. CZY PRZY WDRAŻANIU SYSTEMU ZAKŁADOWEJ KONTROLI PRODUKCJI FIRMA ZATRUDNIAŁA/ZATRUDNIA
KONSULTANTA/FIRMĘ KONSULTINGOWĄ? (jeśli tak, proszę podać imię i nazwisko konsultanta/firmy konsultingowej)
‰ tak
‰ nie
Nazwa:
Drzwi przeciwpożarowe systemu ALUPROF MB-78EI
2. WYRÓB
Odmiany wyrobu: Drzwi wewnętrzne i zewn., rozwierane 1 i 2- skrz.
przeszklone i z wypełnieniem nieprzeźroczystym, klasy odporności
ogniowej EI15, EI30, EI45, EI60 oraz dymoszczelne
Zamierzone zastosowanie wyrobu:
Dokument odniesienia dla wyrobu:
Drzwi przeciwpożarowe wewnętrzne i zewnętrzne w obiektach
‰ Norma nr
budownictwa mieszkaniowego, użyteczności publicznej oraz ‰ Aprobata Techniczna nr AT-15-6006/2011
przemysłowych.
P09W/Z-01
Wyd. VI/1, marzec 2008
3.1. PRODUCENT/KOMPLETATOR (znakujący wyrób swoją nazwą)
Nazwa i adres Firmy Producenta/Kompletatora:
......................................
......................................
......................................
Tel.: ......................................
Liczba osób w Firmie Producenta/Kompletatora, związanych
z ZKP:
......................................
Fax: ......................................
E-mail: ......................................
Liczba osób, związanych z ZKP, dotyczy pracowników zajmujących się: nadzorem nad ZKP, zakupami, przyjęciem oraz magazynowaniem
materiałów i surowców do produkcji, przygotowaniem produkcji, produkcją, nadzorem nad maszynami i urządzeniami produkcyjnymi, nadzorem nad sprzętem kontrolno-pomiarowym, badaniami, oceną zgodności i oznakowaniem wyrobów, wystawianiem deklaracji zgodności,
magazynowaniem gotowych wyrobów, transportem i reklamacjami
3.2. MIEJSCA PRODUKCJI/KOMPLETACJI WYROBU LUB ZESTAWU WYROBÓW
Liczba miejsc produkcji/kompletacji:
W przypadku, gdy produkcja/kompletacja wyrobu zgłoszonego do certyfikacji odbywa się w kilku zakładach produkcyjnych, poniżej proszę
podać dane dla każdego z zakładów
Nazwa i adres Zakładu Produkcyjnego (1):
Liczba linii produkcyjnych
wyrobu, zgłoszonego do certyfikacji:
Liczba osób zatrudnionych
w Zakładzie (1), związanych
z ZKP:
Nazwa i adres Zakładu Produkcyjnego (2):
Liczba linii produkcyjnych
wyrobu, zgłoszonego do certyfikacji:
Liczba osób zatrudnionych
w Zakładzie (2), związanych
z ZKP:
Nazwa i adres Firmy:
......................................
......................................
......................................
Tel.: ......................................
4. WPROWADZAJĄCY WYRÓB DO OBROTU
Wprowadzający jest:
‰ Producentem/Kompletatorem
‰ Upoważnionym Przedstawicielem Producenta spoza RP
‰ Importerem wyrobów spoza UE (oznakowanych CE)
Fax: ......................................
E-mail: ......................................
W przypadku producenta zagranicznego, gdy wyrób ma być znakowany znakiem budowlanym B, wprowadzającym wyrób do obrotu jest
upoważniony przedstawiciel producenta
5. DOKUMENTY DOŁĄCZONE DO WNIOSKU
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
‰
Dokumenty, umożliwiające identyfikację wyrobu (dokumentacja techniczna, katalogi, schematy, opisy)
Dokumentacja systemu zakładowej kontroli produkcji, opracowana zgodnie z wymaganiami dokumentu odniesienia
(dostarczenie dokumentacji ZKP jest niezbędne do rozpoczęcia procesu certyfikacji)
Dokument odniesienia
Raport z badań typu (w przypadku systemów oceny zgodności 1+ lub 1)
Kopia certyfikatu na system zarządzania jakością Producenta (w przypadku jego posiadania)
Upoważnienie do reprezentowania Producenta [(jeżeli Klientem jest nie Producent ale Upoważniony Przedstawiciel lub
Importer (spoza UE)] i wprowadzenia wyrobu do obrotu
Dokumenty potwierdzające prowadzenie działalności gospodarczej przez Producenta i Upoważnionego Przedstawiciela
(wypis z rejestru sądowego)
Inne (napisać jakie):
6. POKRYWAJĄCY KOSZTY PROCESU CERTYFIKACJI I NADZORU NAD CERTYFIKATEM
Nazwa i adres Firmy:
............................................
............................................
............................................
NIP:
...........................................
7. ZOBOWIĄZANIE SKŁADAJĄCEGO WNIOSEK
Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się do:
•
spełnienia wymagań zawartych w obowiązujących przepisach prawnych oraz wymagań Zakładu Certyfikacji ITB,
związanych z prowadzeniem procesu certyfikacji i nadzoru nad certyfikatem
• dokonania opłat za proces certyfikacji i nadzoru, zgodnie z ceną określoną w aktualnie obowiązującym cenniku
Jednocześnie upoważniamy Instytut Techniki Budowlanej do wystawienia faktury bez naszego podpisu.
...........................................
data
* Zaznaczyć właściwe pola
...............................................................................
Dyrektor/Prezes (podpis i pieczęć)
Strona 2/2