WNIOSEK o przeprowadzenie certyfikacji wyrobu

Wydanie XI 10.06.2015.
Załącznik PC-1/1
Instytut Biopolimerów i Włókien Chemicznych
Zakład Certyfikacji Wyrobów Papierowych
ul. M. Skłodowskiej-Curie 19/27
90-570 Łódź
Data wpłynięcia wniosku
Nr rejestracyjny:
Data rejestracji:
WNIOSEK
o przeprowadzenie certyfikacji wyrobu
 na certyfikat: zgodności / na znak B / na znak Q / na znak ekologiczny *)

na rozszerzenie certyfikatu Nr:

na przedłużenie certyfikatu Nr:
Nazwa i adres wnioskodawcy:
Identyfikator wg GUS:
Telefon i fax wnioskodawcy:
Kompetentny przedstawiciel wnioskodawcy:
NIP:
Konto bankowe wnioskodawcy:
Nazwa wyrobu, symbol PKWiU:
Przeznaczenie wyrobu, dokument odniesienia:
Nazwa i adres producenta:
Składając niniejszy wniosek zobowiązujemy się oraz deklarujemy, że:
1.
2.
3.
4.
5.
znamy dokumenty w oparciu, o które przeprowadzona będzie certyfikacja wyrobów,
będziemy wypełniać wymagania związane z ubieganiem się o certyfikację wyrobów,
wyrażamy zgodę przeprowadzenie kontroli, przez zespół kontrolerów, warunków organizacyjnotechnicznych (WTO) produkcji,
wyrażamy zgodę na udział obserwatora podczas kontroli WTO,
będziemy ponosić koszty wynikające z procesu certyfikacji, bez względu na wynik oceny oraz koszty
udziału w systemie certyfikacji.
Certyfikat zostanie wydany po podpisaniu umowy o nadzorze certyfikatu.
*)
Miejscowość i data
sporządzenia wniosku
Główny Księgowy
Dyrektor
niepotrzebne skreślić
Strona 1/2
Wydanie XI 10.06.2015.
Załącznik PC-1/1
I. Załączniki do wniosku
1. Dokumenty umożliwiające dokładną identyfikację wyrobu (karta katalogowa, dokumentacja
konstrukcyjna, rysunki, opisy i objaśnienia, jeśli to konieczne).
2. Norma lub inny dokument normatywny przyjęty do stosowania przez wnioskodawcę.
3. Krótki opis procesu technologicznego (gdy wnioskodawcą jest producent wyrobu).
4. Podanie warunków umowy dotyczącej zapewnienia jakości dostaw (gdy wnioskodawcą jest
importer wyrobu).
5. Kwestionariusz informacji o zakładzie produkcyjnym (gdy wnioskodawcą jest producent wyrobu
- załącznik PC-1/2).
6. Kwestionariusz informacji o importerze (gdy wnioskodawcą jest importer wyrobu - załącznik
PC- 1/3 ).
7. Protokół z pobrania próbek do badań (załącznik PC-3/3).
8. Raport z badań wykonanych przez akredytowane laboratorium badawcze.
9. Wzory wyrobów podlegających certyfikacji.
II. Objaśnienia
1. Wniosek wraz z załącznikami należy złożyć w Zakładzie Certyfikacji Instytutu Biopolimerów i
Włókien Chemicznych.
2. Informacji w zakresie kompletności dokumentów, opłat za certyfikację, przepisów prawnych
i innych udzielają pracownicy Zakładu Certyfikacji IBWCh.
strona 2 z 2
IBWCh, Zakład Certyfikacji Wyrobów Papierowych
ul M. Skłodowskiej-Curie 19/27, 90 - 570 Łódź