D E K L A R A C J A Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych

KWESTIONARIUSZ
1. Nazwisko i imię/imiona …………………………………………………………………………………………….................
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………………………….................
3. Imiona rodziców i nazwisko rodowe matki ………………………………………………………………...............
4. Nazwa Uczelni ……………...............................................Wydział……………………………………………......
Kierunek.......................................................................................................................Rok studiów….............
5. Czy w ubiegłym roku akademickim mieszkał(a) w DS. (podać numer)…………...........................................
6. Dokładny adres stałego zameldowania.............................................................................................................
7. Adres i telefon rodziców (opiekunów)…………………………………………………………..............................
8. Seria i nr dowodu osobistego………………………........... przez kogo wydany…………………………….......
9. PESEL ………………………………………………
10. Adres poczty elektronicznej..........................................................................................................
Zobowiązuję się do zgłaszania wszelkich zmian informacji podanych wyżej.
Olsztyn, dnia..............................
Podpis studenta/zamieszkującego........................................................................
Wypełnia Kierownik Domu Studenckiego
/nazwisko i imię/.................................................................... .............zamieszkały/a/ w Domu Studenckim nr ........................
przy ul..................................................................... w pokoju......................................... od dnia...............................................
DEKLARACJA
Oświadczam, że zapoznałem/am/ się z Regulaminem Mieszkańców Domów Studenckich i zobowiązuję się do
przestrzegania przepisów w nim zawartych. Po wygaśnięciu terminu przydziału mieszkania lub pozbawieniu mnie tego
przydziału, zobowiązuję się zajmowany pokój niezwłocznie zwolnić.
W razie niewykonania powyższego zobowiązania upoważniam Kierownictwo Domu Studenckiego do przeniesienia
moich ruchomości do magazynu. Jednocześnie zobowiązuję się zwrócić pobrane do osobistego użytku wyposażenie lub
jego równowartość w gotówce.
Oświadczam, że zobowiązuję się do przestrzegania obowiązujących w Domu Studenckim przepisów p. pożarowych i bhp.
Przyjmuję do wiadomości, że oryginał paragonu fiskalnego jest jedyną podstawą do rozliczenia dokonanych wpłat oraz
domagania się zwrotu ich części w przypadku rezygnacji z zakwaterowania oraz ewentualnego wystawienia faktury VAT.
Olsztyn, dnia........................
Podpis studenta/zamieszkującego................................................................
Zgoda na Przetwarzanie Danych Osobowych
(imię i nazwisko): …………………………………………………………………………………………….
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu przeprowadzenia procesu kwaterunku,
identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania i dokonywania rozliczeń finansowych z Fundacją „ŻAK” Uniwersytetu
Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, dotyczących tego okresu oraz na przekazywanie informacji Uniwersytetowi
Warmińsko-Mazurskiemu w Olsztynie, o stanie moich rozliczeń ze zobowiązań wobec Fundacji „ŻAK” UWM w Olsztynie.
Olsztyn, dnia………………..
Podpis …………………………………
INFORMACJA
wymagana art. 24 ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. z późniejszymi
zmianami Dla osoby (imię i nazwisko) ..................................................................................................................................
1.
2.
3.
4.
PEŁNA NAZWA ADMINISTRATORA DANYCH I ADRES SIEDZIBY:
Fundacja „ŻAK” Uniwersytetu Warmińsko – Mazurskiego w Olsztynie, 10 – 722 Olsztyn, ul. Kanafojskiego 2
CEL ZBIERANIA DANYCH I PRZEWIDYWANI ODBIORCY DANYCH:
Dane osobowe osób zamieszkujących domy studenckie zbierane są w celu:
a) przeprowadzenia procesu ich kwaterunku, identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania, dokonywania rozliczeń finansowych
dotyczących tego okresu;
b) prowadzenia marketingu bezpośredniego produktów i usług oferowanych przez Fundację w okresie zamieszkiwania;
c) dochodzenia roszczeń z tytułu prowadzonej działalności gospodarczej
Potencjalnymi odbiorcami tych danych są:
a) Instytucje uprawnione przepisami prawa
b) Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
PRAWO DOSTĘPU DO TREŚCI WŁASNYCH DANYCH, ICH POPRAWIANIA ORAZ ŻĄDANIA ZAPRZESTANIA PRZETWARZANIA
I SPRZECIWU:
Informuję, iż przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz do ich poprawiania za pośrednictwem
upoważnionego pracownika Fundacji.
DOBROWOLNOŚĆ LUB OBOWIĄZEK PODANIA DANYCH:
Podanie danych osobowych jest niezbędne w celu przeprowadzenia procesu kwaterunku, identyfikacji podczas okresu zamieszkiwania
i dokonywania rozliczeń finansowych z Fundacją „ŻAK” Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego w Olsztynie, dotyczących tego okresu.
z upoważnienia Kierownik Domu Studenckiego................................................................................................
Zapoznałem/am/ się z treścią informacji (data i czytelny podpis zamieszkującego/j/
Data.........................................Podpis.................................................................................................