wzór raportu 2013/2014 - Katedra Zdrowia Kobiety

Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych i Seksuologii
KZK WNoZ SUM W KATOWICACH
WZÓR RAPORTU
2013/2014
Raport z dyżuru dziennego z dn. 09.06.2013
1. Stan ogólny: 12
2. Wypisanych: 2
K. A. l. 27; – pacjentka wypisana w stanie dobrym do domu.
L. D. l. 31 – pacjentka przekazana do Szpitala Zakaźnego
w Katowicach.
3. Przyjętych: 2
G. H. l. 38 – podejrzenie raka szyjki macicy; pacjentka przyjęta
do dalszej diagnostyki, aktualnie bez zleceń lekarskich.
J. M. l. 54 – Polip szyjkowy; pacjentka przyjęta do zabiegu
usunięcia polipa szyjkowego, pobrano krew na morfologię i układ
krzepnięcia.
4. Pacjentki gorączkujące/z nagłym pogorszeniem stanu zdrowia:
 K. Z. l.63 – temp. 38,4 oC – zgłoszono lekarzowi dyżurnemu,
podano na zlecenie lek. 1 tabletkę Pyralginy p.o.
 H. L. l. 31 – RR 160/100 mmHg – zgłoszono lekarzowi dyżurnemu,
zlecono konsultację internistyczną.
5. Proces pielęgnowania wybranej pacjentki:
P. A. l. 32 – Ciąża pozamaciczna - jajowodowa.
Epikryza:
pacjentka
przyjęta
do
szpitala
w
godzinach
przedpołudniowych z powodu dolegliwości bólowych w podbrzuszu po
stronie lewej, zakwalifikowana do zabiegu operacyjnego usunięcia
jajowodu w trybie pilnym ze względu na wynik badania
ginekologicznego, USG oraz parametry stanu ogólnego przy przyjęciu
wskazujące na rozwijający się wstrząs:
 temp. 37,0 0C;
 tętno 102 ud./min;
 oddechy 24 od./min.;
 RR 85/50mmHg;
 powłoki skórne blade, wilgotne;
Pacjentka choruje od dzieciństwa na astmę oskrzelową, obecnie bez
dolegliwości, ponadto leczy się od 10 lat z powodu niepłodności
idiopatycznej.
Stan ogólny aktualnie: Pacjentka w st. ogólnym średnim, z
dolegliwościami bólowymi w okolicy rany pooperacyjnej. Parametry:
 temp. 37,1 0C;
 tętno 88 ud./min;
 oddechy 20 od./min.;
 RR 100/60mmHg;
 powłoki skórne blade, suche.
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych i Seksuologii
KZK WNoZ SUM W KATOWICACH
WZÓR RAPORTU
2013/2014
Stan psychiczny: pacjentka zaniepokojona swoim stanem zdrowia
i rozpoznaniem lekarskim. Jest przekonana, że już więcej nie zajdzie w
ciążę. Niechętnie podchodzi do procesu leczenia.
Diagnoza pielęgniarska:
pacjentka w O. dobie po zabiegu operacyjnym usunięcia jajowodu
wykonanym w trybie pilnym. Odczuwa silne dolegliwości bólowe
w
okolicy
rany
pooperacyjnej
i
dyskomfort
spowodowany
unieruchomieniem pooperacyjnym. Wykazuje niechętne podejście do
procesu terapeutycznego spowodowanego obawą obniżenia jakości życia
z powodu niewiary w możliwość ponownego zajścia w ciążę. Nastrój
popr.
wzmożony obniżony, wzmożona płaczliwość.
A. Nowak
Plan opieki położniczej w dniu dzisiejszym:
Problemy zgłaszane i zaobserwowane:
 ból rany pooperacyjnej;
 możliwość rozwoju powikłań pooperacyjnych;
 obniżenie nastroju, wzmożona płaczliwość;
 niechęć do procesu terapeutycznego;
 ograniczona samodzielność w zakresie zaspokojenia potrzeb biopsychospołecznych.
Proces pielęgnowania:
Planowane
Problem
Cel działania
działania
możliwość
rozwoju
powikłań
pooperacyjnych
zapobieganie 
powikłaniom
poopera
cyjnym;

ocena stanu
ogólnego;
profilaktyka
p/odleżynowa;
zapobieganie
zapaleniu płuc
i chorobie
zakrzepowo –
zatorowej;
 farmakoterapia;
Realizacja
 założono kartę
intensywnej obserwacji
stanu ogólnego i
diurezy
 parametry
kontrolowano w
pierwszych 2.
godzinach co 15”,
natępnie przez 4
godziny co 1 godzinę;
 diureza kontrolowana
za pomocą założonego
na stałe cewnika
Foley’a;
 wskazano konieczność
wykonywania
gimnastyki czynnej w
zakresie kończyń
górnych i dolnych;
 wytłumaczono
pacjentce celowość
regularnego
Ocena
 powikłania
wczesne nie
wystąpiły;
 zbyt krótki czas
pielęgnacji do
oceny
wystąpienia
powikłań
późnych;
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych i Seksuologii
KZK WNoZ SUM W KATOWICACH
WZÓR RAPORTU
2013/2014
silne odczuwanie zmniejszenie  farmakoterapia;
dolegliwości
doznań
 pozycja
bólowych w
bólowych;
zapwniająca
okolicy rany
zmniejszenie
pooperacyjnej;
napięcia powłok
brzusznych;
obniżenie
nastroju
i wzmożona
płaczliwość
spowodowana
obawą o brak
możliwości
ponownego
zajścia w ciążę i
urodzenie
dziecka;
dyskomfort
spowodowany
ograniczoną
samodzielnością
w zakresie
zaspokojenia
potrzeb biopsychospołecznych,
poprawa
zapewnienie
nastroju i
wsparcia
zmniejszenie
psychicznego
obaw pacjentki; i psychoterapeutycznego
zapewnienie 
komfortu biopsychospołecznego;
wykonywania ćwiczeń i
konieczność zwiększenia
własnej mobilności,
 zastosowano nacieranie
klatki piersiowej;
 nauczono
wykonywania
gimnastyki oddechowąej
z wykorzystaniem
dmuchanego balonika;o
godz. 18.00 podano wg
zleceń 40 mg
Fraxiparin sc.
 o godz. 10.00 podano
wg zleceń Ketonal 100
mg i.m.,
 o godz. 14.30 podano na
zlec. lek.1 amp.
Pyralginy i.m.,
 o godz. 16.15 podano na
zlec. lek. Paracetamol
500 mg p.r.
 pacjentce zapewniono
wygodne ułożenie w
łóżku z zastosowaniem
niewielkiego wałka z
koca pod kolana,
 pacjentce udzielono
wzmożonego wsparcia
psychicznego
poprzez obecność i
rozmowę;
 zapewniono kontakt z
psychologiem
szpitalnym;
 umożliwiono kontakt z
mężem;
 odczuwanie
bólu pojawia się
okresowo,
podczas
ustępowania
działania leku;
 pacjentka
wymaga częstej
podaży leków
przeciw
bólowych;
 nastrój pacjentki
nie uległ
poprawie,
 pacjentka
wykazuje duże
zapotrzebowanie
na oferowane
formy wsparcia
i chętnie z nich
korzysta;
korelacja analgezji  czynności higieniczno -  dyskomfort
z czynnościami
pielęgnacyjne
zmniejszył się;
pielęgnacyjno –
wykonano dopiero po
higienicznymi;
zadziałaniu leku
p/bólowego;
 udzielano pomocy
podczas zmiany pozycji
w łóżku
i czynności
higienicznych;
Zakład Profilaktyki Chorób Kobiecych i Seksuologii
KZK WNoZ SUM W KATOWICACH
WZÓR RAPORTU
2013/2014
niechętne
podejście do
proponowanej
terapii;
uzyskanie
większego
zakresu
współpracy
podczas
procesu
terapeutycznego;
 wskazanie
celowości
podejmowanych
działań;
 zapewnienie
wsparcia
psychicznego;
 włączenie osób
bliskich do procesu
terapeutycznego;
 przeprowadzono
 pacjentka rozumie
z pacjentką rozmowę o celowość
wyborze zastosowanej proponowanego
terapii;
leczenia, jednak
 zapewniono kontakt z nadal niechętnie
lekarzem dyżurnym;
stosuje się do
 uzyskano pomoc
zaleceń;
rodziny w zakresie
zmiany nastawienia
pacjentki do
proponowanego
leczenia;
Zalecenia dla zmiany następnej:
 kontynuacja postępowania przeciw bólowego;
 kontynuacja
działań
w
zakresie
profilaktyki
powikłań
pooperacyjnych;
 intensyfikacja
działań
w
zakresie
uzykania
akceptacji
proponowanego leczenia;
 zapewnienie wsparcia psychicznego;
 pomoc w zakresie wykonywania czynności higieniczno –
pielęgnacyjnych.
6. Uwagi – zdarzenia niepożądane podczas dyżuru nie wystąpiły.
Raport sporządziła – st. A. Nowak
Raport przyjęła – st. M. Kowalska