Załącznik Nr 3 Znak sprawy: AT.272.59.2011

Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.59.2011
.....................................................
pieczęć wykonawcy
FORMULARZ OFERTOWY
Nazwa (firma) wykonawcy: …..........……………......................................................................
……………………………………………………..........……...........................................................
Adres siedziby: …..........……….....................……......................................................................
NIP:……........…….…………........ ….......; REGON: ……. ...…....……….....………...………...
Tel. …………....………; Faks: ……..............……....; E-mail: …………….....……………………
W odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu i w nawiązaniu do Specyfikacji Istotnych
Warunków Zamówienia z dnia 28.12.2011 r., w postępowaniu o zamówienie publiczne znak
AT.272.59.2011, prowadzonym na podstawie art. 39 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo
zamówień publicznych (Dz. U. z 2010 r. Nr 113, poz. 759 z późn. zm.) w trybie przetargu
nieograniczonego, składam ofertę na:
„USŁUGI UBEZPIECZENIA POJAZDÓW SAMOCHODOWYCH WIOŚ KATOWICE”
W imieniu reprezentowanej przeze mnie firmy
...................................................................................................................................................:
(nazwa [firma] Wykonawcy)
1. Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie ze Specyfikacją istotnych warunków
zamówienia oraz szczegółowym zakresem ubezpieczenia, stanowiącym załącznik nr 1
do SIWZ.
2. Cena wykonania zamówienia wynosi:
cena netto: ........................................ PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
podatek VAT...........% w wys. ............... PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
cena brutto: ....................................... PLN
(słownie: ......................................................................................................................PLN)
w tym dla poszczególnych pojazdów:
lp
Marka, model, wersja
pojazdu i nr
rejestracyjny
Wartość składek za ubezpieczenia komunikacyjne za okres ubezpieczenia (w zł)
OC
1
1
Renault Kangoo
Authentique 1.2
SK 61853
2
Fiat Panda Actual 1.1
SK 9713R
3
Fiat Panda Actual 1.1
SK 9714R
2
AC
3
Strona 1 z 5
NNW
Assistance
Składka łączna
4
5
6
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.59.2011
Opel Combo DT Tour
1.3
SK 1766N
Skoda Octavia II Classic
5 1.6
SK 9562A
Citroen Berlingo II
6 Multispace 1.6 16V
SK 8144H
Peugeot Partner II
7 Presence 75 1.6 HDI
SK 6256N
Peugeot Partner II
8 Presence 75 1.6 HDI
SK 6257N
Volkswagen Transporter
9 T4
SK 13441
Skoda Fabia 1.4
10 Classic
SK 17862
4
11 Fiat Panda Actual 1.1
SK 9712R
Nissan Terrano II 2.7TDI
12 Comfort
SK 39736
Citroen Berlingo II 1.4
13 Multispace
SK 8347E
Citroen Berlingo II
14 Exclusive 1.6 16V
SK 1687K
Ford Transit FT 260
15 V185 2.2 TDC
SK 6213W
Ford Transit 280 V185
16 2.2 TDC
SK 4732V
17 Fiat Doblo 263
SK 1374V
18 Zeppia S. Cymerman
SK 4009P
Renault Trafic T 1000
19 Diesel T55G
KAT 019E
Mercedes – Benz 308
20 Diesel
SK 37631
Renault Kangoo
21 Authentique 1.2
SK 61852
Citroen Berlingo II 1.4
22 Multispace
SK 8349E
Citroen Berlingo II
Multispace Exclusive 1.6
23
16V HDI
SK 4191L
Peugeot Partner II
24 Presence 75 1.6 HDI
SK 6255N
Strona 2 z 5
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.59.2011
25 Fiat Panda Actual 1.1
SK 4851U
26 Fiat Panda Actual 1.1
SK 4852U
27 Fiat Doblo 263
SK 1372V
Ford Transit 280 V185
28 2.2 TDC
SK 4733V
29 Fiat Panda Dynamic 1.2
SK 6178W
CENA BRUTTO OFERTY (suma wierszy od 1 do 29)
3. Oświadczam, że zamówienie realizowane będzie w okresie zgodnym z SIWZ
4. Oświadczam, że podana wyżej cena ofertowa zawiera w sobie wszystkie koszty
związane z realizacją przedmiotu zamówienia, określone w SIWZ oraz we wzorze
umowy.
5. Zapoznałem się ze Specyfikacją istotnych warunków zamówienia oraz postawione w niej
wymagania i warunki zawarcia umowy przyjmuję bez zastrzeżeń.
6. Akceptuję warunki określone w projekcie przyszłej umowy.
7. Uważam się za związanego ofertą przez okres 30 dni od dnia upływu terminu do
składania ofert.
8. W przypadku wyboru złożonej przeze mnie oferty zobowiązuję się do zawarcia umowy
w terminie i miejscu wskazanym przez Zamawiającego.
Wykaz dokumentów stanowiących załączniki do oferty (**):
1.
.................................................................................... strona ........................
2.
.................................................................................... strona ........................
3.
.................................................................................... strona ........................
4.
.................................................................................... strona ........................
5.
.................................................................................... strona ........................
6.
.................................................................................... strona ........................
7.
.................................................................................... strona ........................
8.
.................................................................................... strona ........................
Oferta została złożona na ................................ ponumerowanych stronach.
Strona 3 z 5
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.59.2011
Niepotrzebne skreślić
**) Należy dopisać tyle punktów ile jest potrzebnych
(*)
(
Strona 4 z 5
Załącznik Nr 3
Znak sprawy: AT.272.59.2011
Zastrzeżenia wykonawcy:
Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:
1.
.................................................................................... strona ........................
2.
.................................................................................... strona ........................
…………………….., dnia ............................
..........................................................................
czytelny podpis lub podpisy i imienne pieczęcie osoby lub osób
upoważnionych do reprezentowania wykonawcy
Strona 5 z 5