Formularz zgłoszenia do projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PROJEKTU W RAMACH BUDŻETU
PARTYCYPACYJNEGO W MIKOŁOWIE W 2016 ROKU
Imię i nazwisko Marta Rzymanek
wnioskodawcy
Okręg: Okręg Nr 1, Centrum 1
Adres
Ulica: Nowy Świat
Nr domu 5
Nr mieszkania
Pesel: 540503541
Wiek (formularz
mogą składać
jedynie osoby,
które ukończyły
16 lat)
61
Kontakt: Nr tel.: 668817204
E-mail:
[email protected]
Tytuł projektu: Zakup i ustawienie drewnianej altany na działce przeznaczonej na cele
społeczne przy ul. Nowy Świat w Mikołowie.
Rodzaj projektu
□ projekt ogólnomiejski obejmujący swoim zakresem obszar całego Miasta
x projekt lokalny - obejmujący swoim zakresem obszar jednego okręgu na terenie Miasta.
Streszczenie projektu
(Proszę opisać w kilku zdaniach, czego projekt dotyczy i jakie cele ma realizować. Streszczenie
będzie publikowane na potrzeby głosowania )
Celem projektu jest ustawienie drewnianej, zadaszonej altany na działce położonej pomiędzy
ul. Nowy Świat i Wodną, użytkowanej przez Stowarzyszenie Mieszkańców Dzielnicy Nowy
Świat „Wymyślanka” w Mikołowie. Altana podniesie atrakcyjność terenu, przyczyni się do
rozwoju infrastruktury rekreacyjnej miejsca nawiązywania i utrwalania kontaktów oraz
aktywnego wypoczynku mieszkańców Mikołowa. Projekt obejmuje swoim zakresem
przygotowanie terenu, dostawę oraz montaż kompletnej altany. Usytuowana zostanie na skwerku,
aktualnym miejscu spotkań przy ognisku lokalnej społeczności, w sąsiedztwie bloków
mieszkalnych, osiedla oraz domów na peryferiach miasta. Altana umożliwi wypoczynek i da
schronienie przed deszczem
i upałem ludziom - również z innych części masta uprawiającym sporty, będących na spacerach pieszych czy rowerowych, w okolicach ul. Żwirki i
Wigury - Nowy Świat – Wodna Mikołowie.
Lokalizacja projektu
Proszę wskazać jak najdokładniej miejsce realizacji projektu, jeśli to możliwe to adres. Do
wniosku obligatoryjnie należy dołączyć mapę lub rysunek sytuacyjny danego obszaru (możliwy
zrzut ekranu z mapy internetowej)
Działka nr 367/35 o powierzchni 0,3316 ha, stanowiąca własność Gminy Mikołów, zapisaną w
księdze wieczystej Nr KA1M/0001953/6. Położona w Mikołowie pomiędzy ul. Nowy Świat i
Wodną. Teren użyczony na podstawie umowy BGM 1.6850.8.2014 dla Stowarzyszenia
Mieszkańców Dzielnicy Nowy Świat „Wymyślanka” na cele społeczne. Mapka terenu stanowi
załącznik do niniejszego zgłoszenia.
Stan własnościowy terenu
Proszę wpisać czy jest to teren Gminy, Skarbu Państwa, spółdzielni mieszkaniowej, wspólnoty
mieszkaniowej itp.
Teren stanowi własność Gminy Mikołów, użyczony na cele społeczne Stowarzyszeniu
Mieszkańców Dzielnicy Nowy Świat ”Wymyślanka”.
Szacunkowy koszt realizacji projektu
(Proszę uwzględnić wszystkie możliwe składowe części projektu oraz ich szacunkowe koszty.
Koszty te będą oceniane i weryfikowane przez pracowników Urzędu Miasta).
W przypadku braku miejsca proszę dodać wiersze.
Przykładowe koszty danych usług dostępne są na stronie www.obywatelski.mikolow.eu Należy
uwzględnić w szacowaniu kosztów projektu koszty dokumentacji projektowej.
Składowe części projektu
Wykonanie i montaż altany
Wykonanie i montaż ławostołów
Koszt :
15900,00 zł
800,00 zł
Wykonanie i montaż ławek
2000,00 zł
Wykonanie okręgu na ognisko i metalowego wyciągu
6000,00 zł
Wykonanie podłoża pod altanę
4300,00 zł
Przygotowanie koniecznej dokumentacji, ewentualna różnica w cenach
w stosunku do oferty na 2015r.
ŁĄCZNIE
1000,00 zł
30000,00 zł
Dostępność projektu dla mieszkańców
Proszę krótko opisać jak zrealizowany projekt będzie służył mieszkańcom, np. proszę podać ile
osób z niego może korzystać, czy będzie używany cały rok czy tylko sezonowo.
Altana będzie dostępna dla każdego, przez 7 dni w tygodniu, przez cały rok.
W rejonie usytuowania działki wiele osób codziennie uprawia gimnastykę, nordic walking, biegi,
spacery, jazdę na rowerze. Zadaszona altana będzie dobrym miejscem na odpoczynek, schronienie
przed deszczem i odpoczynek w upalne dni. W okolicy brak innego miejsca spełniającego taką
rolę.
Generowanie kosztów utrzymania projektu w następnych latach, (jeżeli tak to prosimy
wymienić jakie, np. koszty energii, wody, konserwacji)
Około 300,00 zł / rocznie – konserwacja części drewnianych i metalowych.
Załączniki obowiązkowe do składanego projektu:
1.
Lista poparcia projektu - projekt musi zostać poparty przez min. 15 osób, które ukończyły
16 lat (imię, nazwisko, pesel, podpis osoby popierającej).
2.
Mapa /rysunek sytuacyjny obszaru, na którym ma być realizowany projekt.
3.
Oświadczenie podmiotu posiadającego tytuł prawny do nieruchomości o wyrażeniu zgody
na realizację projektu - w przypadku gdy teren nie jest własnością Gminy lub Skarbu
Państwa, co do których Burmistrza Miasta jest organem reprezentującym w myśl art. 11
ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o gospodarce nieruchomościami (Dz. U. z 2014 r.,
poz. 518 z późn. zm.).
Brak dostarczenia zgody oraz promesy utrzymania najpóźniej na 7 dni przed
zakończeniem etapu weryfikacji projektów powoduje odrzucenie projektu.
Załączniki dodatkowe (nieobowiązkowe ) np. zdjęcia, szkice sytuacyjne, plany:
1. Oferta PPHU „DROMADER” Aneta Chrzan, Zimnowoda 64, 42-164 Parzymiechy, na
wykonanie i montaż altany ze zdjęciem.
OŚWIADCZENIA:

Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2014
r. poz. 1182 z późn. zm), wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych
przez Burmistrza Miasta Mikołowa dla potrzeb niezbędnych do weryfikacji poprawności
zgłoszonych danych w ramach zgłoszonego Budżetu Partycypacyjnego w Mikołowie.

Jestem świadomy(-ma) prawa dostępu do moich danych oraz ich poprawiania.

Oświadczam, iż wszystkie informacje podane w formularzu oraz załącznikach są zgodne
ze stanem faktycznym i prawnym.
Podpis składającego formularz:
Formularz należy złożyć w terminie do 08.11.2015 r. (decyduje data wpływu):

osobiście: Urząd Miasta Mikołów, Rynek 16, 43-190 Mikołów, Biuro Podawcze

za pomocą poczty elektronicznej na adres: [email protected] pod
warunkiem, iż formularz oraz lista poparcia będzie stanowiła skan
oryginalnych dokumentów.

Pocztą na adres: Urząd Miasta Mikołów, Rynek 16, 43-190 Mikołów, Biuro
Podawcze