ANKIETA REKRUTACYJNA

…………………………
Pieczątka Beneficjenta
ANKIETA REKRUTACYJNA
Numer projektu
POKL.08.01.01-18-228/13
Tytuł projektu
„WINDOWanie podkarpackiego IT”
DANE FIRMY ZGŁASZAJĄCEJ PRACOWNIKA/PRZEDSIĘBIORCĘ DO PROJEKTU
Nazwa firmy:
ul. _________________________________ ,nr budynku________ , nr lokalu________,
miejscowość _________________________ ,kod pocztowy _ _ - _ _ _ ,
Adres:
poczta ____________________, gmina ____________________ ,
powiat ____________________, województwo ____________________________________
tel. kontaktowy ____________________, adres e-mail_______________________________
obszar miejski/ wiejski
Przedsiębiorstwo prowadzi działalność w następujących branżach
(proszę wskazać w krórej/których):
Nr NIP______________________________
Nr REGON__________________________
Nr KRS lub wpisu do ewidencji działalności
gospodarczej________________________
Kod PKD__________________________
Wielkość przedsiębiorstwa:
 mikroprzedsiębiorstwo,
 małe przedsiębiorstwo,
 średnie przedsiębiorstwo,
Przedsiębiorstwo posiada na terenie
województwa podkarpackiego:
 siedzibę
 jednostkę organizacyjną
a) w branżach przechodzących procesy adaptacyjne i
modernizacyjne działających:
 w sektorach określonych jako „sektory wysokiej szansy”:
 rolnictwo ekologiczne;
 usługi, w tym szczególnie usługi turystyczne i informatyczne;
 przemysł chemiczny, w tym farmaceutyczny;
 przemysł mineralny;
 przemysł elektromaszynowy, w tym szczególnie lotniczy,
sprzętu AGD, maszyn budowlanych (budowlanodrogowych, budowlanych do prac ziemnych, rolniczych
itd.);
 przemysł naftowy;
 przemysł szklarski;
 przemysł hutniczo-metalurgiczny;
 przemysł związany z infrastrukturą ochrony środowiska;
 przemysł urządzeń służących do pozyskiwania i
wykorzystywania źródeł odnawialnej energii;
 przemysł naturalnych leków roślinnych oraz rozwijanie
ośrodków ich poszukiwania;
 przemysł naturalnych opakowań wielokrotnego użycia;
 przemysł nowoczesnych, ulegających biodegradacji tworzyw
sztucznych, wzorowanych na rozwiązaniach naturalnych;
 z przemysłu:
 włókienniczego,
 odzieżowego,
 budownictwa,
 przemysłu wydobywczego,
 wyrobów gumowych,
 samochodowego i części samochodowych;
 w sektorze:
 budownictwa
Imię i nazwisko:________________________________
Osoba do kontaktów:
Telefon kontaktowy:____________________________
e-mail: _______________________________________
Liczba osób zatrudnionych w przedsiębiorstwie: ……….
Liczba pracowników przedsiębiorstwa przeszkolonych w zakresie IT z systemu Microsoft Windows 8:……..
Przedsiębiorstwo korzystało już ze wsparcia szkoleniowego w ramach Działania 8.1.1. POKL
TAK
NIE
Źródło informacji o projekcie:
Wojewódzki Urząd Pracy,
Powiatowy Urząd Pracy,
Urząd Gminy,
Starostwo Powiatowe,
Radio Rzeszów,
Inne radia lokalne: _____________
Gazeta Wyborcza,
GC Nowiny,
Super Nowości,
Dziennik Polski,
Inne gazety: ___________
Ulotki informacyjne,
Plakat informacyjny,
E-mailing,
Strona internetowa Beneficjenta,
Przekaz słowny (np. od znajomych, rodziny),
Inne: _____________________
OŚWIADCZENIE
Oświadczam, że przedsiębiorstwo:
- posiada status mikro, małego lub średniego przedsiębiorcy zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) nr 800/2008
z dnia 6 sierpnia 2008 roku;
- nie otrzymało pomocy dotyczącej tych samych kosztów kwalifikujących się do objęcia pomocą, na pokrycie których
będzie się ubiegał o pomoc de minimis;
- nie jest zagrożone w rozumieniu art. 1 ust. 7 Rozporządzenia Komisji (WE) nr 800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r.
uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 87 i 88 Traktatu (ogólne
rozporządzenie w sprawie wyłączeń blokowych) (Dz. Urz. UE L214/3 z 9.8.2008) w przypadku MSP;
Oświadczam, że pomoc o jaką się ubiegam nie dotyczy działalności podlegających wykluczeniu z możliwości
uzyskania pomocy de minimis wymienionych w art. 1 ust. 2 lit. a-b i ust. 3 lit. a-d Rozporządzenia Komisji (WE) nr
800/2008 z dnia 6 sierpnia 2008 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w art. 1 i 2
Rozporządzenia Komisji (WE) nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu
do pomocy de minimis.
Oświadczam, że zapoznałem się z regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie i akceptuję jego warunki.
Oświadczam, że dane zawarte w niniejszej Ankiecie odpowiadają stanowi faktycznemu i są zgodne z prawdą oraz
zobowiązuję się do bezzwłocznego informowania o ich zmianie. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej,
jaką ponoszę w przypadku podania nieprawdziwych danych.
……..…………..………….
…………………………………
.….………….…………………………….
Miejscowość i data
Pieczątka przedsiębiorstwa
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do
reprezentowania przedsiębiorstwa
DANE PRACOWNIKA/PRZEDSIĘBIORCY ZGŁASZANEGO DO
PROJEKTU
(wypełnia pracownik)
Typ pracownika:
pracownik w rozumieniu art. 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z
poźn. zm.),
właściciel, pełniący funkcje kierownicze,
wspólnik, w tym partner prowadzący regularną działalność w przedsiębiorstwie i czerpiący z niego korzyści
finansowe.
Imię:
Płeć:
Nazwisko:
M
K
Wiek w latach:
Data i miejsce urodzenia: _ _ - _ _- _ _ _ _ ______________________________________
PESEL _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Dane do kontaktu:
telefon stacjonarny: _______________________
Adres zamieszkania:
ul. _________________________________ nr ________
miejscowość _________________________
telefon komórkowy: ____________________________
e-mail: _______________________________________
kod pocztowy _ _ - _ _ _ poczta ____________________
powiat_________________________
województwo ____________________________________
obszar miejski/ wiejski*
Opieka nad dziećmi
Pracownik w gorszym
do lat 7 lub opieka
położeniu:
nad osobą zależną:
TAK/NIE*
TAK/NIE*
Poziom wykształcenia:
 brak,
 podstawowe,
 gimnazjalne,
 ponadgimnazjalne,
 pomaturalne,
 wyższe.
Oświadczam, że:
- posiadam niepełną wiedzę z zakresu systemów IT
- chcę zaktualizować i uzupełnić wiedzę z zakresu administrowania systemami Microsoft
- jestem pracownikiem służb informatycznych
- pracuję na terenie województwa podkarpackiego
TAK/NIE*
Chciałbym/łabym uczestniczyć w następujących szkoleniach
(należy wybrać minimum dwa szkolenia z niżej wymienionych):
 MS 20687 Configuring Windows 8
 MS 20688 Managing and Maintaining Windows 8 \ Supporting Windows 8.1
 MS 20415 Implementing a Desktop Infratructure
Uwaga: Udział w projekcie obejmuje oprócz szkoleń także trening przed egzaminem oraz 2 egzaminy
certyfikacyjne (lub 1 egzamin z podejściem poprawkowym)!!!
1. Oświadczam, że:
 Zapoznałem/łam się z zasadami udziału w w/w projekcie i wyrażam zgodę na uczestnictwo w nim,
 Zgodnie z wymogami jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie,
 Zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest finansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego

Właściwe zakreślić
Funduszu Społecznego oraz w ramach współfinansowania krajowego z budżetu państwa,
 Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do udziału
w projekcie,
 Mam świadomość, że szkolenie może odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania,
 Zapoznałem/łam się z” Regulaminem rekrutacji i udziału w projekcie” i będę go przestrzegał/ała.
2. Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych:
a) Wyrażam dobrowolnie zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych
w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r.
Nr 101 poz. 926, ze zm.), w celu udzielenia wsparcia, realizacji projektu, ewaluacji, monitoringu, kontroli
i sprawozdawczości w ramach projektu.
b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, w celu udzielenia wsparcia, realizacji
projektu „WINDOWanie podkarpackiego IT”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i sprawozdawczości w ramach
Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki.
c) Wyrażam dobrowolnie zgodę na udostępnienie moich danych osobowych innym podmiotom wyłącznie w celu , w celu
udzielenia wsparcia, realizacji projektu „WINDOWanie podkarpackiego IT”, ewaluacji, monitoringu, kontroli i
sprawozdawczości w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki oraz wyrażam zgodę na udział w badaniu
ewaluacyjnym efektów długoterminowych po zakończeniu projektu.
d) Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich
poprawiania.
Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia
lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą.
………………………
Data
…………………………………………………….
Podpis Pracownika skierowanego na szkolenie
Niniejszym kieruję ww. na szkolenie
…………………………………………………
Podpis i pieczęć osoby upoważnionej do reprezentowania
przedsiębiorstwa