Wniosek o dofinansowanie

Załącznik nr 1 do uchwały Nr IX/66/11
Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011r.
Bydgoszcz, dnia:……………………………
Nr sprawy: ……………..………………….…
Załącznik do karty usługi WGK.I.
Wydział Gospodarki
Komunalnej
i Ochrony Środowiska
Urzędu Miasta Bydgoszczy
ul. Jezuicka 4a
85-102 Bydgoszcz
Wnioskodawca:
................................................................................
imię i nazwisko / nazwa
................................................................................
ulica
............/...............
nr domu / nr lokalu
................................................................................
kod pocztowy
miejscowość
.....................................................
nr telefonu lub adres e-mail
WNIOSEK
o przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji
poniesionych na ochronę środowiska i gospodarkę wodną
Na podstawie art. 403 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony
środowiska (Dz. U. z 2008r. Nr 25, poz. 150 z późn. zm.) w związku z uchwałą
Nr IX/66/11 Rady Miasta Bydgoszczy z dnia 23 marca 2011 r. w sprawie w sprawie
zasad udzielania dotacji na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki wodnej
oraz trybu postępowania w sprawie udzielania dotacji i sposobu jej rozliczania,
wnoszę o:
przyznanie dotacji celowej na dofinansowanie ochrony środowiska i gospodarki
wodnej poprzez refundację poniesionych kosztów inwestycji określonych w art.403
ust.1 i ust.2 ustawy z dnia 27 kwietnia 2001r. Prawo ochrony środowiska
(Dz. U. z 2008r. Nr 25, poz. 150, z późn. zm.), tj. inwestycji w zakresie ochrony
środowiska i gospodarki wodnej.
1. Oznaczenie podmiotu ubiegającego się o dotację celową:
1) .............................................................................................................................
imię, nazwisko albo nazwa podmiotu
1
2) .............................................................................................................................
adres miejsca zamieszkania albo adres siedziby
3) .............................................................................................................................
NIP / REGON/ PESEL/ NR DOWODU OSOBISTEGO
4) .............................................................................................................................
forma prawna (osoba fizyczna, osoba prawna, przedsiębiorca, jednostka sektora finansów publicznych będąca
gminną lub powiatową osobą prawną, inne)
5) Wnioskodawca jest podmiotem zaliczonym/niezaliczonym* do sektora
finansów publicznych, w rozumieniu rozdziału 3 ustawy z dnia 27 sierpnia
2009r. o finansach publicznych (Dz. U. Nr 157, poz. 1240, z późn. zm.)
2. Określenie zadania będącego przedmiotem dotacji celowej, w tym:
1) .............................................................................................................................
nazwa i szczegółowy
do wniosku*
zakres
rzeczowy
inwestycji/zakres
rzeczowy
przedstawiam
w
formie
załącznika
2) .............................................................................................................................
termin realizacji inwestycji
3) .............................................................................................................................
miejsce realizacji inwestycji
4) .............................................................................................................................
kalkulacje przewidywanych całkowitych kosztów realizacji inwestycji / kalkulacje przedstawiam w formie załącznika
do wniosku*
5) ..................................... zł słownie: ....................................................................
................................................................................................................ złotych
wysokość oczekiwanej dotacji celowej z budŜetu Miasta z określeniem jej przeznaczenia; w przypadku dotacji na
część
inwestycji,
podział
na
zadania
cząstkowe
z
wyszczególnieniem
zadań
finansowanych
z budŜetu Miasta
6) .............................................................................................................................
informacja o wysokości środków finansowych uzyskanych na realizację inwestycji z innych źródeł
3. Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi dotyczącymi ubiegania się o uzyskanie
dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji dotyczących ochrony
powietrza polegających na wymianie kotłów lub pieców węglowych na
ekologiczne urządzenia grzewcze, składam następujące dokumenty:*
1) kopię pozwolenia na budowę nowej instalacji gazowej lub rozbudowę
istniejącej (oryginał do wglądu);
2) oświadczenie wystawione przez Pomorska Spółkę Gazownictwa Sp. z o.o.
Oddział w Bydgoszczy o nie korzystaniu z gazu do celów grzewczych w danym
samodzielnym lokalu/budynku mieszkalnym;
3) ankietę na obowiązującym formularzu.
2
Dane obiektu
Typ budynku:
wolnostojący
bliźniak
szeregowiec
kamienica
inny
Rok
budowy
Kubatura ............. m3
Powierzchnia
uŜytkowa
( powierzchnia x wysokość )
........................ m2
....................
Ocieplenie budynku:
budynek dobrze ocieplony
budynek słabo ocieplony
Ilość osób uŜytkujących obiekt
budynek nieocieplony
...........
Dane systemu grzewczego przed modernizacją
Lokalizacja kotłowni:
Moc kotła:
.................... kW
Rok produkcji kotła
piwnica
łazienka
pokoje
inna
.................... r.
Szacunkowe zuŜycie węgla na
rok
....................
Planowana modernizacja systemu ogrzewania:
Zakres modernizacji
Rok
Wymiana kotła
...........
Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u)
...........
Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u),
termoizolacja
...........
Wymiana kotła i instalacji ( c.o., c.w.u),
pełna termoizolacja budynku
( z wymianą okien )
...........
Wymiana kotła oraz .............................
...........
Rodzaj paliwa po wymianie
kotła
Węgiel
Gaz
Olej opałowy
Biomasa
Energia elektryczna
Inne...................................
Rozbudowa instalacji grzewczej o:
Kolektory słoneczne
Pompa ciepła
Inne
Dane dotowanego:
Nazwisko ............................................
Imię ................................................................
Miejscowość
Ulica i nr domu
Nr tel....................................
............................................. ................................................
Deklaruję udział w Programie Ograniczenia
Niskiej Emisji na terenie miasta Bydgoszczy
Data .................... Podpis ..............................3
4. Zgodnie z wymaganiami szczegółowymi dotyczącymi ubiegania się o uzyskanie
dotacji celowej na dofinansowanie kosztów inwestycji dotyczących gospodarki
odpadami polegających na odbiorze odpadów zawierających azbest
zmagazynowanych na terenie nieruchomości leŜących w granicach
administracyjnych miasta, składam następujące dokumenty:*
informację o wyrobach zawierających azbest według wzoru określonego
w rozporządzeniu Ministra Gospodarki z dnia 13 grudnia 2010 r. w sprawie
wymagań w zakresie wykorzystywania wyrobów zawierających azbest oraz
wykorzystywania i oczyszczania instalacji lub urządzeń, w których były lub są
wykorzystywane wyroby zawierające azbest (Dz. U. z 2011r. Nr 8, poz. 31).
Oświadczam/-y, iŜ odpady zawierające azbest były zdemontowane przez
podmiot posiadający właściwą decyzję administracyjną wydaną na podstawie
przepisów ustawy o odpadach. Prace demontaŜowe zostały prawidłowo
wykonane i teren został oczyszczony z pyłu azbestowego, z zachowaniem
właściwych przepisów technicznych i sanitarnych.
5. Uzasadnienie wniosku:
1) .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
znaczenie inwestycji dla realizowanych przez Miasto Bydgoszcz celów publicznych
2) .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
celowość i efektywność wykorzystania środków publicznych
3) .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
poprzednie przedsięwzięcia danego podmiotu, zwłaszcza uzyskane efekty, spełnienie celów, rzetelności
i terminowości ich realizacji oraz rozliczenia otrzymanych na ten cel środków publicznych
6. Oświadczam/-y, iŜ:
1) dotacja, o udzielenie której ubiegam się stanowi/ nie stanowi* pomoc
publiczną lub pomoc de minimis, o której mowa w ustawie z dnia 30 kwietnia
2004r. o postępowaniu
w sprawach dotyczących pomocy publicznej
(Dz. U. z 2007r. Nr 59, poz. 404, z późn. zm.) w związku z czym składam/ nie
składam* formularz/-a informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc
de minimus;
2) wyraŜam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na cele związane
z prowadzonym postępowaniem o udzielenie i rozliczenie dotacji celowej
na dofinansowanie kosztów inwestycji poniesionych na ochronę środowiska
i gospodarkę wodną;
4
3) wszystkie podane we wniosku informacje są zgodne z aktualnym stanem
prawnym i faktycznym;
4) wyraŜam zgodę na przeprowadzenie oględzin, związanych z realizacją
inwestycji słuŜących ochronie środowiska i gospodarce wodnej, na terenie
samodzielnego lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości.
7. Do wniosku ponadto dołączam/-y:
1) dokumenty potwierdzające formę prawną wnioskodawcy (odpis z KRS, wypis
z ewidencji działalności gospodarczej, inne ……………………..) wraz
z dokumentami potwierdzającymi uprawnienie do reprezentowania
wnioskodawcy przez osobę/osoby podpisujące niniejszy wniosek;
2) dokument potwierdzający tytuł prawny do samodzielnego lokalu/budynku
mieszkalnego lub nieruchomości (odpis z księgi wieczystej z ostatnich trzech
miesięcy lub inny tytuł prawny poświadczony przez właściciela lub zarządcę
lokalu/budynku mieszkalnego lub nieruchomości w okresie ostatnich trzech
miesięcy);
3) zgodę właściciela/współwłaściciela/zarządcy samodzielnego lokalu/budynku
mieszkalnego lub nieruchomości na wykonanie inwestycji związanej
z ochroną środowiska i gospodarki wodnej*;
4) kopię pozwoleń i innych dokumentów niezbędnych do realizacji inwestycji*;
5) kalkulację przewidywanych całkowitych kosztów realizacji inwestycji*;
6) formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis
wraz z załącznikami*.
..............……..………………………….....………………………….
podpis wnioskodawcy lub osób uprawnionych do jego reprezentowania
*
niepotrzebne skreślić
5