Wniosek o dotację do zainstalowania urządzenia

Załącznik Nr 1
do zarządzenia Nr OŚ.0050.16.2017
Prezydenta Miasta Jaworzna z dnia 16 stycznia 2017 r.
Wniosek
o udzielenie dotacji celowej do planowanej instalacji ekologicznego urządzenia grzewczego
1. Wnioskodawca:..........................................................................................................................................
/Nazwisko i imię właściciela lub użytkownika budynku/lokalu mieszkalnego/
seria i nr dowodu osobistego:.....................................wydany przez:.................................................
PESEL.............................................Bank i nr rachunku bankowego.................................................
................................................................................................................................................
2. Adres zameldowania wnioskodawcy:
kod pocztowy:..................................................miejscowość:..........................................................
ulica:....................................................................Nr .............telefon kontaktowy:.........................
3. Adres planowanej inwestycji:
kod pocztowy:................................................miejscowość:...........................................................
ulica:............................................................................................Nr......................................
4. Rodzaj planowanej instalacji urządzenia grzewczego:
a) typ (model) urządzenia:................................................................................................................
b) moc urządzenia:............................................................................................................................
5. Ilość pozostałych palenisk na paliwo stałe:.......................................................................................
/Nie należy uwzględniać kotła, którego dotyczy wniosek o dopłatę/
6. Całkowity koszt planowanej inwestycji: .....................................................................................
7. Termin realizacji inwestycji:................................................................................................
....................................................................
/data i podpis/
Wykaz niezbędnych dokumentów do wniosku:
1. Oryginał dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do nieruchomości oraz kopia do akt sprawy lub zgoda
właściciela budynku na instalację grzewczą.
2. Oświadczenie o zamiarze zlikwidowania tradycyjnego węglowego kotła rusztowego w budynku/lokalu
mieszkalnym, co najmniej poprzez jego trwałe odcięcie od sieci centralnego ogrzewania, stanowiące
załącznik do niniejszego wniosku.
Oświadczam, że znana mi jest treść Zasad udzielania dotacji celowej ze środków budżetu miasta
na dofinansowanie kosztów inwestycji z zakresu ochrony środowiska – przedsięwzięć związanych z ochroną
powietrza, uchwalonych uchwałą Rady Miejskiej w Jaworznie Nr XXIV/363/2016 z dnia 22 grudnia 2016 r.
..................................................................
/data i podpis/
Załącznik
do wniosku o udzielenie dotacji celowej
do planowanej instalacji ekologicznego
urządzenia grzewczego
Jaworzno, dnia.....................................
.............................................................
/Imię i Nazwisko/
................................................................
/Adres/
...............................................................
...............................................................
OŚWIADCZENIE
Niniejszym oświadczam, że w przypadku udzielenia przez Gminę Jaworzno dotacji
celowej do instalacji ekologicznego urządzenia grzewczego, trwale zlikwiduję
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................,
który/e obecnie zainstalowany/ne jest/są w budynku/lokalu mieszkalnym, w którym
planowana jest nowa inwestycja podlegająca dotacji celowej ze środków budżetu gminy.
...........................................
/podpis/
Do zainstalowania ekologicznego systemu grzewczego otrzymałem w........................roku
dofinansowanie*
nie otrzymałem dofinansowania* z budżetu miasta.
....................................
/podpis/
* właściwe podkreślić
Zgodnie z art. 24 ust.1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych informuje się, że:
1. administratorem danych osobowych jest Prezydent Miasta Jaworzna z siedzibą w Jaworznie przy ul. Grunwaldzkiej 33,
2. dane osobowe będą przetwarzane w celu przygotowania umowy na dotacje celowe do zainstalowania ekologicznych urządzeń
grzewczych,
3. osoba, której dane dotyczą, ma prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania,
4. podanie danych jest obowiązkowe zgodnie z ustawą z dnia 27 kwietnia 2001 r. Prawo ochrony środowiska i kpa.