Zaswiadczenie o stanie rodzinnym i miejscu zamieszkania

Zaswiadczenie o stanie rodzinnym i miejscu zamieszkania
Family and residence status certification
1. Nazwisko …………………………………….. 2. Imiona ……………………………..
Surname
First Name
2. Data i miejsce urodzenia ………………………………………………………………..
Date and Place of Birth
3. Miejsce zameldowania na pobyt staly (Permanent residence):
- Kod pocztowy, miejscowosc: _ _ - _ _ _
..........................................................
Postcode,Place
- Ulica i numer domu/lokalu : .................................................... Nr .......................
Street Adress and Number
- Wojewodztwo, gmina :
.....................................................................................
Districk, Municipality
4. Wspolmalzonek (Spouse)
Nazwisko (Surname)
.............................................
Imiona (First Name)
.............................................
Data i miejsce urodzenia
Date an Place of Birth
.............................................
Data i miejsce zawarcia zwiazku malzenskiego ......................................
Date and Place of Matrimony
5. Dzieci i inne osoby mieszkajace we wspolnym gospodarstwie domowym z
pracownikiem
Children and other persons living en employee’s haushold
Nazwisko i imie
Data urodzenia
Surname and First Name
Date of Birth
..........................................................
................................
..........................................................
................................
...........................................................
................................
6. Potwierdza sie,ze wg. ewidencji urzedu osoba wymieniona w pkt.1 zamieszkuje wraz
z nizej wymienionymi domownikami pod adresem wymienionym w pkt. 4.
This is to certify, that the person mentioned in 1. lives logether with all the persons
abovementioned in the same haushold (Adress mentioned in 4.).
Miejscowosc i data (Place and Date)
Potwierdzenie przez Urzad
Meldunkowy
Register Agency Confirmation