Oświadczenie - uzupełnienie informacji finansowych

Oświadczenie - uzupełnienie informacji finansowych
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
(pełna nazwa i siedziba Beneficjenta)
Oświadczenie składane w celu określenia statusu oraz sytuacji ekonomicznej przedsiębiorstwa
ubiegającego się o pożyczkę w Fundacji Wspierania Przedsiębiorczości Regionalnej.
I. Określenie statusu przedsiębiorstwa
1. Czy przedsiębiorstwo ma większość praw głosu
w innym przedsiębiorstwie w roli udziałowca/akcjonariusza?
tak
nie
2. Czy przedsiębiorstwo ma prawo wyznaczać
lub odwoływać większość członków organu administracyjnego,
zarządzającego lub nadzorczego innego przedsiębiorstwa?
tak
nie
3. Czy przedsiębiorstwo ma prawo wywierać
tak
nie
dominujący wpływ na inne przedsiębiorstwo na podstawie
umowy zawartej z tym przedsiębiorstwem lub postanowień w jego statucie lub umowie spółki?
4. Czy przedsiębiorstwo będące udziałowcem/akcjonariuszem
tak
nie
lub członkiem innego przedsiębiorstwa kontroluje
samodzielnie zgodnie z umową z innymi udziałowcami/akcjonariuszami lub członkami tego
przedsiębiorstwa, większość praw głosu udziałowców/akcjonariuszy lub członków w tym
przedsiębiorstwie?
5.Czy przedsiębiorstwo pozostaje w jednym z takich związków
tak
nie
z osobą fizyczną lub grupą osób fizycznych działających wspólnie
i prowadzą swoją działalność lub część działalności na tym samym rynku właściwym lub rynkach
pokrewnych. Za „rynek pokrewny” uważa się uważa się rynek dla danego produktu lub usługi
znajdujący się bezpośrednio na wyższym lub niższym szczeblu rynku w stosunku do właściwego
rynku?
6. Czy przedsiębiorstwo działając na rynku wyższego szczebla
tak
nie
posiada
25% lub więcej kapitału lub praw głosu innego
przedsiębiorstwa działającego na rynku niższego szczebla lub praw głosu w takim
przedsiębiorstwie?
7. Czy w przedsiębiorstwie 25% lub więcej kapitału lub praw głosu
Fundacja Wspierania Przedsiębiorczości Regionalnej w Gołdapi
19-500 Gołdap, Plac Zwycięstwa 16/3
Te l / f a x . : 8 7 6 1 5 1 9 0 4
www.fwpr.org
fwpr@fwpr. org
tak
nie
kontroluje bezpośrednio lub pośrednio, wspólnie lub indywidualnie, co najmniej jeden organ
publiczny?
8. Czy w przedsiębiorstwie następujący inwestorzy osiągnęli lub przekroczyli pułap 25% kapitału
lub praw głosu :
a/ publiczne korporacje , spółki venture capital, osoby fizyczne
tak
nie
lub grupy osób fizycznych prowadzące regularną działalność
inwestycyjną w oparciu o venture capital, które inwestują w firmy nie notowane na giełdzie (tzw.
„anioły biznesu”), pod warunkiem że całkowita kwota inwestycji tych inwestorów w jedno
przedsiębiorstwo nie przekroczy 1 250 000 EUR,
b/ uczelnie wyższe lub ośrodki badawcze nie nastawione na zysk,
tak
nie
c/ inwestorzy instytucjonalni, w tym fundusze rozwoju regionalnego,
tak
nie
d/ niezależne władze lokalne z rocznym budżetem poniżej
10 milionów EUR oraz liczbą mieszkańców poniżej 5000.
tak
nie
W/w inwestorzy osiągnęli ………………….. % kapitału lub praw głosu.
9. Średnioroczne zatrudnienie ( w pełnych etatach) za ostatnie dwa lata budżetowe:
Rok
Zatrudnienie
Jeżeli zaznaczono „TAK” w pytaniach 1-8 należy podać następujące dane powyższych
przedsiębiorstw:
1. Nazwa ………………………………………………………………………………………………
2. Siedziba …………………………………………………………………………………………….
3. Nr KRS ……………………………
4. Regon ……………………………..
5. NIP ………………………………..
oraz załączyć sprawozdania finansowe za ostatnie dwa lata budżetowe.
II. Określenie sytuacji ekonomicznej przedsiębiorstwa
1) Czy w przypadku spółki z ograniczoną odpowiedzialnością ponad połowa jej zarejestrowanego kapitału jej zarejestrowanego
kapitału została utracona (w tym ponad jedna czwarta tego kapitału w
okresie poprzedzających 12 miesięcy),
tak
nie
nie dotyczy
2
2) Czy w przypadku spółki, której przynajmniej niektórzy członkowie
są w sposób nieograniczony odpowiedzialni za długi spółki ponad połowa jej kapitału według sprawozdania finansowego została
utracona (w tym ponad jedna czwarta w okresie poprzedzających 12
miesięcy)
tak
nie
nie dotyczy
Pieczęć firmowa Wnioskodawcy/ców
................................................
Miejscowość i data
....................................................................
Czytelny podpis Wnioskodawcy/ców
……………………………………………
Stwierdzam własnoręczność podpisów
3