zgłoszenie szkody - IT dla Firm

zgłoszenie szkody
Wypełniony druk należy przesłać w formie zeskanowanej na adres mailowy zgodnie z punktem 2 Instrukcji Likwidacji Szkód (nie trzeba przesyłać
pocztą)
Ewentualne pytania prosimy kierować pod numer infolinii Orange 800 200 300.
dane Użytkownika (wszystkie pola obowiązkowe do wypełnienia):
imię i nazwisko/ nazwa firmy
........................................................................................................................................................................
NIP .....................................................................
adres do korespondencji: ...............................................................................................................................................................................
numer telefonu: ..........................................., adres mailowy: ...................................................................................................................................
adres pod którym użytkowane było mienie: .....................................................................................................................................................
informacje o szkodzie
rodzaj szkody:
grad
rabunek
pożar
nadmierny ciężar śniegu
wandalizm
powódź/ zalanie
dym
inny wypadek
huragan
kradzież z włamaniem
……………………………………………….
mienie dotknięte
wypełnić nazwę, numer ewidencyjny sprzętu zgodnie z protokołem odbioru sprzętu):
dotknięte szkodą:(proszę
szkodą:(
................................................................................................................................................................................................................
szacunkowy koszt szkody:
0 – 500 zł
500 – 1.000 zł
1.000 – 5.000 zł
5.000 – 10.000 zł
10.000 – 20.000 zł
data powstania szkody: ....................................................
20.000 – 50.000 zł
Powyżej 50.000 zł
data ujawnienia szkody: ..........................................................
kto ujawnił szkodę(osoba która stwierdziła uszkodzenie): ...............................................................................................................................
czy powiadomiono:
Policję w ……………………………………………….
Straż Pożarną w ………………………………………
administratora budynku
agencję ochrony mienia
ewentualnego sprawcę
opis zdarzenia (proszę o podanie miejsca, przybliżonej godziny, rodzaju zdarzenia i innych istotnych informacji jak doszło do powstania szkody):
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
gdzie znajdowało się mienie w chwili szkody:
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
opis zabezpieczeń obiektu:
czujniki dymu
system tryskaczy
alarm lokalny
alarm z powiadomieniem
monitoring agencji ochr.
opis zabezpieczeń w pojeździe:
pojazd był w garażu
pojazd był na parkingu strzeżonym
pojazd miał twardy
kabriolet)
sprzęt był w bagażniku
stały dozór agencji ochr.
szyby antywłamaniowe
żaluzje, kraty, rolety
inny
dach
(nie
sprzęt był w innym miejscu niż bagażnik – jakim?
................................................................
w przypadku zaznaczenia „inny”– proszę opisać: …………………………………………………………………
czy system
uaktywniony:
zabezpieczeń
był
tak
nie
czy
system
zadziałał?
zabezpieczeń
tak
nie
informacje dodatkowe
dane ewentualnego sprawcy zdarzenia (jeśli jest znany):
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
dane ubezpieczyciela sprawcy zdarzenia i numer polisy sprawcy:
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
Do niniejszego
niniejszego Zgłoszenia należy załączyć wszystkie dostępne dokumenty, które mogą być przydatne przy likwidacji szkody:
Wykaz strat.
Zdjęcia uszkodzonego mienia i/lub zdjęcia wykonane na miejscu
dokumentujące zdarzenie np. Zalanie.
W przypadku szkody typu: pożar, kradzież z włamaniem bądź rabunek
dodatkowo:
−
potwierdzenie zgłoszenia zdarzenia na policję / prokuraturę / straż
pożarną (w przypadku braku takiej możliwości, zebrać dane
adresowe jednostek prowadzących sprawę oraz numery pod jakimi
zostały zarejestrowane);
−
informacje z policji o wynikach prowadzonego postępowania
w związku ze zdarzeniem;
−
kopię dziennika dyżurów prowadzonego przez dozór obiektu;
−
oświadczenia pracowników agencji ochrony dozorujących obiekt
w dniu powstania szkody;
−
protokół spisany z przedstawicielem agencji lub administracji
obiektu oraz kopię umowy o świadczeniu usług dot. ochrony
obiektu – jeśli obiekt jest chroniony przez agencję;
−
kopię umowy dot. instalacji i konserwacji systemu alarmowego,
wydruk z systemu alarmowego, protokół z ostatniego przeglądu
systemu – jeśli obiekt posiada system alarmowy.
Notatki służbowe i inne.
W przypadku szkody, która miała miejsce w lokalach wynajmowanych
– kopię umowy najmu lokalu.
W przypadku zalania – protokół spisany z najemcą / wynajmującym
(jeśli ma to zastosowanie).
Kopie zgłoszenia do straży poż., administratora budynku itp.
Oświadczenia ewentualnych świadków zdarzenia.
Reklamacja /Pismo obciążające wysłane do podwykonawców/
sprawców lub innych osób trzecich mogących być odpowiedzialnymi
za zdarzenie.
uwagi:
……………………………………………………………………………………………………………………….…………………………………….
oświadczenie
Oświadczam, że wszystkie powyższe informacje podałem zgodnie z prawdą i według najlepszej posiadanej wiedzy.
miejscowość
data
–
–
podpis zgłaszającego szkodę do Orange
…………………………………..
strona 2 z 2