Ankieta dla wychowawcy dziecka wyjeżdżającego do sanatorium
Transkrypt
Ankieta dla wychowawcy dziecka wyjeżdżającego do sanatorium
ANKIETA DLA WYCHOWAWCY DZIECKA WYJEŻDŻAJĄCEGO DO SANATORIUM Szanowni Państwo! Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej dziecka wyjeżdżającego do sanatorium. Poniższe informacje ułatwią wychowawcom i nauczycielom ze szkół sanatoryjnych pracę z dzieckiem w trakcie jego pobytu w tamtejszej placówce, a także przyspieszą proces jego zdrowienia. I. DANE OSOBOWE DZIECKA I RODZINY 1.Imię i nazwisko dziecka: ……………………………………………………………….. 2.Adres zamieszkania dziecka:……………………………………………………………. 3.Adres do korespondencji:……………………………………………………………….. 4.Data urodzenia dziecka:…………………………………………………………………. 5.Szkoła /klasa/, do której uczęszcza dziecko /łącznie z adresem i telefonem/: …………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….. 6.Czy dziecko powtarzało klasę? /którą/:…………………………………………………. 7.Czy dziecko realizowało program szkoły specjalnej, nauczanie indywidualne, obniżony poziom wymagań?/ podkreślić właściwe/ ………………………………………………… …………………………………………………………………………………………….. 8.Czy współpraca rodziców/opiekunów ze szkołą układała się dotychczas prawidłowo? :……………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………….. II.OBSZAR DYDAKTYKI I WYCHOWANIA 1.Czy dziecko korzysta z pomocy: - poradni psychologiczno-pedagogicznej: tak nie w jakim zakresie:………………………………………………………………………… - zajęć korekcyjno-kompensacyjnych, socjoterapeutycznych, logopedycznych, terapeutycznych ( pedagogicznych , psychologicznych) /jakich/:……………………………………………………………………………………. - innych poradni specjalistycznych /jakich?, np.poradni zdrowia psychicznego/: …………………………………………………………………………………………….. 2. Funkcjonowanie dziecka w grupie: /zaznacz właściwe/ 1- niska 2- raczej niska 3- średnia • 4-raczej wysoka 5- wysoka - aktywność na lekcjach 1------------------2----------------3-------------------4-------------------5 • - współpraca w grupie /j.w./ 1------------------2------------------3-----------------4-------------------5 • - rola społeczna, jaką dziecko pełni w grupie ………………………………………………………………… 3.Charakterystyka emocjonalna dziecka- które z emocji obserwujesz najczęściej w zachowaniu dziecka? /zaznacz właściwe/ smutek, przygnębienie spokój, opanowanie gniew, złość, poirytowanie radość, pogoda ducha strach.lęk inne:…………………………………. 4. Umiejętność reagowania na sytuacje stresowe / zła ocena, rozstanie z rodzicami, inne na które zwróciliście Państwo uwagę/ 1----------------2---------------3---------------4-----------------5 1-słabo sobie radzi 2-raczej słabo sobie radzi 3-przeciętnie sobie radzi 4-raczej dobrze sobie radzi 5-bardzo dobrze sobie radzi 4.Zainteresowania dotyczące przedmiotów: ……………………………………. .….……………………………………………………………………………...... .….……………………………………………………………………………...... 5. Sukcesy i osiągnięcia szkolne:………………………………………….. …………………………………………………………………………….. .….……………………………………………………………………………...... 6. Zainteresowania pozalekcyjne /hobby, talenty, zainteresowania/: ………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………. 7. Ewentualne sugestie do pracy dydaktycznej i wychowawczej z dzieckiem: ……………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………….. /Powyższe informacje nie zostają umieszczone w żadnej bazie danych i nie będą ulegały przetwarzaniu/ Ankieta opracowana została przez liderów profilaktyki w szkołach sanatoryjnych oraz konsultantów ROME „Metis” /Powyższe informacje nie zostają umieszczone w żadnej bazie danych i nie będą ulegały przetwarzaniu/ Ankieta opracowana została przez liderów profilaktyki w szkołach sanatoryjnych oraz konsultantów ROME „Metis”