wniosek dla ucznia z poza obwodu - Witaj na stronie Miejskiego

Miejski Zespół Szkół w Annopolu
Dyrektor
Miejskiego Zespołu Szkół w Annopolu
Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły
do klasy pierwszej Publicznej Szkoły Podstawowej im. ks. Józefa Poniatowskiego w Annopolu
1. Dane dotyczące ucznia
Nazwisko .................................................
Imię ......................................................... Drugie imię ....................................................
Data urodzenia ........................................ PESEL ucznia ..............................................
Miejsce urodzenia ................................... Województwo ...............................................
Adres zamieszkania .........................................................................................................
Adres stałego zameldowania ...........................................................................................
2. Potrzeby edukacyjne (zaznacz prawidłowe)
a) Czy dziecko było badane w poradni psychologiczno – pedagogicznej:
tak
b) Czy w związku z tym, posiada: - orzeczenie
tak
nie
- opinię
tak
nie
- wynik badania dojrzałości szkolnej tak
W przypadku posiadania ww dokumentów, należy dołączyć ich kopię.
nie
nie
c) Zainteresowania dziecka: ……………………………………………………………………………
d) Uzdolnienia dziecka: …………………………………………………………………………………
3. Potrzeby zdrowotne (zaznacz prawidłowe)
a) Czy dziecko wymaga szczególnej opieki zdrowotnej
tak
nie
b) Jeżeli tak, w jakim zakresie (proszę podać):
- schorzenia, przebyte urazy: ......................................................................................................
.....................................................................................................................................................
- przyjmowane leki: .....................................................................................................................
- inne: ..........................................................................................................................................
4. Dane dotyczące rodziców / prawnych opiekunów
MATKA / PRAWNA OPIEKUNKA
Imię i nazwisko
OJCIEC / PRAWNY OPIEKUN
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Adres zamieszkania
Telefon kontaktowy
Telefon kontaktowy
Miejsce pracy i tel. do pracy / bezrobotna
Miejsce pracy i tel. do pracy / bezrobotny
Zaznacz właściwe:
Czy rodzice żyją?
Rodzina:
pełna
matka:
tak
niepełna
nie
ojciec:
tak
nie
zastępcza
Informacja o ograniczeniu praw rodzicielskich: ………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
ul. Kościuszki 8, 23-235 Annopol
tel.: 015 83613032 fax.: 015 8613032
e-mail. [email protected]
Miejski Zespół Szkół w Annopolu
Czy rodzice przebywają okresowo poza granicami kraju?
matka:
tak
nie
ojciec: tak
nie
W przypadku przebywania obydwojga rodziców poza granicami kraju proszę wskazać osobę upoważnioną do
kontaktów ze szkołą i sprawującą prawną opiekę w tym czasie nad dzieckiem (informacja pisemna rodziców –
formularz w sekretariacie szkoły).
5. Oświadczenia rodziców
a) Oświadczam, że dziecko odbyło obowiązkowe roczne przygotowanie przedszkolne
w ………………………………………………………………………………..
b) Wnoszę o zorganizowanie dla mojego dziecka nauki (właściwe podkreślić):
religii rzymsko - katolickiej / religii polsko - katolickiej / etyki / żadnej z tych form zajęć
c) Oświadczam, że syn/ córka nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w zajęciach
wychowania fizycznego (proszę zaznaczyć)
tak
nie
d) Oświadczam, że opiekę zdrowotną dla mojego dziecka świadczyć będzie (właściwe zaznaczyć „x”)
Nazwa instytucji
Deklaracja wyboru
NZOZ „Lekarz” w Annopolu – kierownik pan Dariusz Chmiel,
pielęgniarka szkolna pani Halina Witek
NZOZ „Zdrowie” w Annopolu – kierownik pan Andrzej Kowalik,
pielęgniarki szkolne pani Dorota Kowalik i pani Ewa Janisz
e) Oświadczam, że w zakresie profilaktyki stomatologicznej opiekę będzie sprawować (właściwe
zaznaczyć „x”)
Imię i nazwisko stomatologa
Joanna Mianowana
Agnieszka Stefańska
Deklaracja wyboru
f) Oświadczam, że moje dziecko będzie przebywało poza lekcjami w świetlicy szkolnej (w
oczekiwaniu na odwóz lub w oczekiwaniu na rozpoczęcie zajęć) tak
nie
Inne informacje dotyczące Państwa dziecka, które chcieliby Państwo przekazać szkole:
....................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych i wykorzystanie wizerunku mojego dziecka, rejestrowanego podczas zajęć, konkursów,
uroczystości, imprez i akcji organizowanych przez Miejski Zespół Szkół w Annopolu, ul. Kościuszki 8, 23-235 Annopol poprzez upowszechnianie zdjęć, materiałów
filmowych oraz informacji o osiągnięciach dziecka na stronie internetowej szkoły, tablicach ściennych, w kronice szkolnej, broszurach, gazetkach szkolnych i innych
publikacjach do promowania działań związanych z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i opiekuńczych na cały etap edukacyjny.
Podstawa prawna: zgodnie z Ustawą o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 1997 r. nr 133, poz. 883 z późniejszymi zmianami)
Annopol, dnia...............................
............................................................
Podpis(y) rodzica (ów) / prawnego opiekuna
Załączniki:
 1 zdjęcie legitymacyjne / na odwrocie należy zamieścić informacje: imię i nazwisko, datę urodzenia, adres zamieszkania
(do 1 września 2015 r.);
 inne dokumenty: opinia, wynik badania dojrzałości szkolnej, orzeczenie poradni psychologiczno - pedagogicznej lub
specjalistycznej.
ul. Kościuszki 8, 23-235 Annopol
tel.: 015 83613032 fax.: 015 8613032
e-mail. [email protected]