pobierz pdf

FORMULARZ REKRUTACYJNY
DO PROGRAMU „KLASA” FUNDACJI BGŻBNP PARIBAS
REKRUTACJA NA ROK SZKOLNY 2017/2018
I.
Powitanie i instrukcja
Witamy na stronie aplikacji online do programu stypendialnego „Klasa” Fundacji BGŻ BNP
Paribas.
Cieszymy się, że zdecydowałeś się wziąć udział w rekrutacji!
Formularz rekrutacyjny składa się z części, którą wypełnia uczeń (II, III) oraz części którą
wypełniają rodzice / opiekunowie IV, V).
Aby poprawnie wypełnić formularz poproś rodziców / opiekunów o pomoc i przygotujcie:
 informacje: o Twoich ocenach po I semestrze 3 klasy gimnazjum, a także liczbie osób,
zatrudnieniu oraz dochodach w Twojej rodzinie,
 skany (zdjęcia) wymaganych dokumentów (format .pdf lub .rar):
1. rozliczenia PIT za rok 2016 i / lub zaświadczenia z Urzędu Gminy potwierdzającego
wielkość gospodarstwa rolnego oraz wysokość rocznych dochodów z tego tytułu za 2016r.
(jeśli Twoi rodzice/opiekunowie utrzymują się z rolnictwa);
2. rekomendacji Dyrektora lub Wychowawcy (POBIERZ WZÓR),
o których załączenie zostaniecie poproszeni po wypełnieniu formularza.
Jeżeli chcesz zapoznać się z pytaniami przed wypełnieniem formularza – POBIERZ PDF.
UWAGA ! Kliknięcie „wyślij” oznacza przesłanie formularza do Fundacji BGŻ BNP Paribas i
uniemożliwia wprowadzanie dalszych zmian. Jeśli chcesz poprawić formularz przed jego
wysłaniem – kliknij „wstecz” i popraw wybrane przez siebie pola.
1
II.
Informacje o uczniu
(wypełnia uczeń)
Imię/Imiona ucznia
Nazwisko
Data i miejsce urodzenia
PESEL
Adres zamieszkania
Ulica
Kod pocztowy
Nr domu
Nr mieszkania
-
Miejscowość
Powiat
Województwo
Kontakt:
Nr telefonu rodzica
Nr telefonu ucznia
Adres email ucznia
2
Gimnazjum:
Nazwa gimnazjum ucznia
Ulica
Kod pocztowy
-
Miejscowość
Podaj średnią ocen uzyskaną w pierwszym semestrze III klasy
gimnazjum (weź pod uwagę oceny z przedmiotów
wymienionych poniżej)
Wpisz oceny uzyskane w pierwszym semestrze III klasy gimnazjum z
następujących przedmiotów:
Język
polski
Historia
Geografia Matematyka Biologia
Chemia
Fizyka
WOS
Języki
obce
Poniżej zaznacz liceum, w którym chcesz się uczyć:
VII LO im. Juliusza Słowackiego w Warszawie
XIV LO im. Polonii Belgijskiej we Wrocławiu
I LO im. Bartłomieja Nowodworskiego w Krakowie
III LO im. Marynarki Wojennej RP w Gdyni
XIII Liceum Ogólnokształcące w Szczecinie
Jaki profil wybrałbyś rejestrując się do szkoły? [Wybór nie jest wiążący. Chcemy
jedynie poznać Twoje zainteresowania naukowe. Klasę/lub klasy wybierzesz
rejestrując się do szkoły.]
3
III. Motywacja
(wypełnia uczeń)
Chcemy dowiedzieć się o Tobie czegoś więcej, poznać Twoje marzenia i Twoją
osobowość. Odpowiedź na poniższe pytania pozwoli nam poznać Cię lepiej.
1. Dlaczego powinniśmy przyjąć do Projektu właśnie Ciebie?
2. Jakie masz plany dotyczące edukacji po ukończeniu Liceum?
3. Co chciałabyś/chciałbyś robić po ukończeniu nauki? Gdzie pracować?
IV. Sytuacja rodzinna ucznia
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Status rodzinny:
Rodzina pełna
Rodzic samotnie wychowujący dziecko
Półsierota
Sierota [Prosimy o dołączenie kserokopii postanowienia sądu
odnośnie osoby sprawującej opiekę nad dzieckiem]
Dane osobowe
[Jeśli jest Pan/ i bezrobotny/a – proszę zaznaczyć to w odpowiednim miejscu]
4
Imię Matki/Ojca
Wiek
PESEL
Zawód
Osoba bezrobotna
Nazwa miejsca pracy
Ulica
Kod pocztowy
Miejscowość
Zajmowane stanowisko
Rodzeństwo
Czy Pana/Pani dziecko ma rodzeństwo w wieku do 24 lat? Jeśli tak – proszę
zaznaczyć poniższą opcję i podać liczbę rodzeństwa ile ?
Rodzeństwo do 24 lat
[ilość]
Prosimy podać: imię i nazwisko, wiek, nazwę szkoły/szkół, w których pobierają
naukę lub sytuację zawodową i miejsce zatrudnienia:
Imię i nazwisko
Wiek
Nazwa szkoły lub sytuacja zawodowa/
miejsce zatrudnienia
1.
5
2.
3.
4.
5.
Czy w Państwa gospodarstwie domowym mieszkają osoby ze stałym
orzeczeniem o niepełnosprawności?
TAK
NIE
V. Sytuacja materialna
(wypełnia rodzic/opiekun prawny)
Podaj liczbę osób mieszkających w gospodarstwie domowym
Zaznacz źródła dochodu za rok 2016:
[możliwość zaznaczenia kilku]
Matka
Ojciec
Z pracy na terenie RP
Z pracy za granicą
Z tytułu prowadzonej pozarolniczej
działalności gospodarczej
Z renty lub emerytury
Z innych źródeł (np. zasiłek dla
bezrobotnych, pomoc socjalna)
Z gospodarstwa rolnego
6
Podaj wielkość i charakter gospodarstwa rolnego:
Ilość hektarów fizycznych
[ha]
Ilość hektarów przeliczeniowych
[ha]
Wysokość przyznanych unijnych płatności
bezpośrednich w 2016 r.
[zł]
Opisz specjalizację gospodarstwa:
A. Średni miesięczny dochód po odliczeniach (poz. 111 w PIT – 37) na członka
rodziny:
[Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty]
B. Średni miesięczny dochód na członka rodziny w gospodarstwie rolnym:
[Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty]
C. Łączny średni miesięczny dochód na członka rodziny (C=A+B):
[Prosimy o dokładne podanie wyliczonej kwoty]
Warunki mieszkaniowe:
Dom
Mieszkanie
Metraż
[m2]
Liczba pokoi
7
Stan posiadania:
Czy posiadają Państwo? [możliwość zaznaczenia kilku]
TAK
NIE
Mieszkanie, w którym Państwo nie zamieszkują
Działki letniskowe
Działki rolne
Działki pracownicze
Samochód
TAK
NIE
TAK
NIE
Czy są Państwo zadłużeni?
Jeśli tak – czy jest to kredyt
mieszkaniowy?
Proszę podać miesięczną kwotę obsługi zadłużenia:
[zł]
Proszę wpisać, jaki jest okres spłaty:
Czy korzystają Państwo z pomocy socjalnej ? Jeśli tak, proszę wymienić
instytucje wspierające Państwa rodzinę materialnie lub rzeczowo i określić w
jakiej formie.
8
VI.
Załączniki
Proszę dodać następujące załączniki (format .pdf lub .rar):
1. Skan rozliczenia PIT i / lub zaświadczenia z Urzędu Gminy potwierdzającego wielkość
gospodarstwa oraz wysokość rocznych przychodów za 2016r. [jeśli rodzice/opiekunowie
utrzymują się z rolnictwa]
2. Skan rekomendacji dyrektora lub wychowawcy w gimnazjum
9
VII.
Oświadczenia
(do zapoznania się przez ucznia i rodzica/opiekuna)
Oświadczam/Oświadczamy, ze wszystkie wyżej wymienione dane są zgodne z prawdą i stanem
faktycznym oraz ze powyższe dane podajemy dobrowolnie.
Wyrażam/wyrażamy zgodę na uczestnictwo (mojej córki/syna) w procesie rekrutacyjnym do
programu stypendialnego Fundacji BGŻ BNP Paribas – „Klasa”
Wyrażam/wyrażamy* zgodę na umieszczenie danych osobowych moich i mojej córki/syna na
listach przygotowywanych przez Fundację BGŻ BNP Paribas w związku z rekrutacją.
Wyrażam/wyrażamy zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojej córki/syna
zawartych w tym kwestionariuszu, w celach związanych z przeprowadzeniem naboru i obsługą
systemu oraz na ich okresową aktualizację, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 29 sierpnia 1997
r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity w Dz. U. Nr 101/2002, poz. 926 z pózn. zm).
Wyrażam/wyrażamy zgodę na używanie i rozpowszechnianie wizerunku mojego dziecka
……………………………………... (imię i nazwisko dziecka) przez Fundację BGŻ BNP Paribas dla celów
informacyjnych i promocyjnych związanych z działalnością statutową. Zgoda ograniczona jest do
zdjęć i filmów wykonanych w związku z uczestnictwem w programie stypendialnym „Klasa” (w
okresie udziału dziecka w programie).
Wizerunek mojego dziecka może być użyty do elektronicznego przetwarzania obrazu:
kadrowania i kompozycji, lecz nie w formach obraźliwych lub ogólnie uznanych za nieetyczne.
Niniejsza zgoda obejmuje formy publikacji wykorzystywane w działaniach informacyjnopromocyjnych, w szczególności plakaty, ulotki, inne materiały drukowane (foldery, newslettery,
broszury) oraz filmowe, a także rozpowszechnianie w Internecie (w tym na stronie internetowej
Fundacji BGŻ BNP Paribas oraz na portalach społecznościowych Facebook, Twitter, itp.)
10