Załącznik nr 4 - KW PSP Szczecin

Wzór nr 3
Jednostka Ratowniczo – Gaśnicza w ……………., Zmiana Służbowa nr ……..
KARTA ROZPOZNANIA OPERACYJNEGO OBIEKTU
Data przeprowadzonego ćwiczenia.........................................
I. DANE OGÓLNE
Nazwa pełna obiektu
Nazwa skrócona
Adres
Telefon centrali
Właściciel
Adres
Telefon
Administrator
Adres
Telefon
Dyspozytor obiektu
Telefon
/Dyżur obiektu, ochrona obiektu, praca
zmianowa, 24h/
II. OPIS I LOKALIZACJA
Lokalizacja /najdogodniejszy dojazd,
miejsce ustawienia samochodów/
Zagrożenie dla osób – ilość Ilość osób–dzień
przebywających osób
Inne zagrożenia /opis zagrożeń/
III. DANE PODSTAWOWE O
EWAKUACYJNO - RATOWNICZE
Wolnostojący (T/N)
Wysoki/ wysokościowy (T/N)
Wysokość [m]
Powierzchnia [m2]
Kubatura [m3]
Opis instalacji stref i urządzeń
ewakuacyjno – ratowniczych
/W przypadku podziału na strefy
podać ich ilość, powierzchnię i
(największych), Wykaz (opis)
technologicznych, Wykaz i opis
ewakuacyjno – ratowniczych/
BUDYNKU,
Ilość osób–noc
STREFY,
Ilość kondygnacji nadziemnych
Ilość kondygnacji podziemnych
Ilość dostępnych wejść
Ilość klatek schodowych
pożarowe
kubaturę
instalacji
urządzeń
IV. KONSTRUKCJA BUDYNKU
Żelbetowa+/Stalowa+/Tradycyjna+/Drewniana+/-
INSTALACJE,
Klasa odporności pożarowej
Gęstość obciążenia ogniowego[MJ/m2]
Kategoria zagrożenia ludzi
URZĄDZENIA
Drewnopochodna+/-
V. INSTALACJE ALARMOWE
Rodzaj instalacji
/nazwa centrali, opis techniczny/
Podłączenie do PSP?
Systemy rozgłoszeniowe?
(dostęp do mikrofonu)
Opis dodatkowy
VI. STAŁE URZĄDZENIA GAŚNICZE
Rodzaj instalacji
/nazwa, opis techniczny/
Ochroną objęto: Cały budynek +/Uruchamianie:
Automatyczne +/Lokalizacja urządzenia uruchamiającego
Pomieszczenie+/Ręczne+/-
Urządzenia technologiczne +/Zdalne+/-
Opis dodatkowy
VII. SUBSTANCJE NIEBEZPIECZNE NA TERENIE ZAKŁADU
Nazwa
Numer ONZ
Ilość /kg, m3, l/
Czy zakład posiada neutralizatory?
/do
substancji
wystarczające?/
zgromadzonych
w
zakładzie,
Transport
/rodzaj wykorzystywanego środka transportu/
Opis dodatkowy
VIII. ZAOPATRZENIE WODNE
Instalacja hydrantowa wewnętrzna
Ilość hydrantów
ө 25
szt.
ө 52
szt.
ө inne
szt.
Uwagi
Sieć hydrantowa zewnętrzna /zakładowa/miejska/
Ilość hydrantów:
Naziemnych
Podziemnych
Jakie ө ?
szt.
szt.
Lokalizacja /opis/
Uwagi
Zbiorniki przeciwpożarowe
/naturalny/ciek/sztuczny/
3
Pojemność [m ]
Lokalizacja
/dojazd/
Uwagi
IX. GRAFIKA
Plan terenu zakładu+/-
/ksero planów, rysunek, zdjęcia – jako załączniki/
X. INFORMACJE OPISOWE
Lokalizacja substancji lub materiałów
stwarzających zagrożenie pożarowe,
chemiczne, ekologiczne, radiologiczne
i inne
Szczególnie
cenne
(unikalne)
urządzenia, eksponaty itp.
Umiejscowienie
głównych
wyłączników
gazu,
energii
elektrycznej, zaworów wody, instalacji
technologicznych i innych
Opis dróg pożarowych znajdujących
się na terenie obiektu
Opis
urządzeń
technologicznych
stwarzających zagrożenie
Opis Zakładowej Służby Ratowniczej
Inne uwagi
data sporządzenia karty
sporządzający /stopień, imię i nazwisko/
podpis
nadzorujący /stopień, imię i nazwisko/
podpis