ZGŁOSZENIE przyjęcia dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym

. . . . . . . . . . . . . . . . dnia . . . . . . . . . . . .
....................................
(miejscowość, data)
(Nazwisko i imiona matki dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres zamieszkania matki dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres poczty elektronicznej)
....................................
(telefon kontaktowy)
....................................
(Nazwisko i imiona ojca dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres zamieszkania ojca dziecka / prawnego opiekuna)
....................................
(adres poczty elektronicznej)
...................................
(telefon kontaktowy)
Dyrektor
Szkoły Podstawowej w Bieżyniu,
wchodzącej w skład Zespołu Szkół
i Placówek Oświatowych
w Bieżyniu
Bieżyń 111
64-010 Krzywiń
ZGŁOSZENIE
przyjęcia dziecka do klasy pierwszej w roku szkolnym 2016/2017
Zwracam/zwracamy ** się z prośbą o przyjęcie mojego syna/córki **:
Imię i nazwisko kandydata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Data urodzenia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Adres zamieszkania . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
PESEL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jeśli kandydat nie posiada numeru PESEL, seria i numer paszportu lub innego dokumentu
potwierdzającego tożsamość . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
do klasy pierwszej, w roku szkolnym 2016/2017.
Dziecko obecnie realizuje obowiązek przygotowania przedszkolnego:
...........................................................................
nazwa i adres placówki
Informacje o złożenie zgłoszenia o przyjęcie kandydata do więcej niż jednej szkoły
Jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania zgłoszenia o przyjęcie kandydata do więcej
niż jednej szkoły zobowiązany jest wpisać nazwy szkoły, w kolejności od najbardziej do
najmniej preferowanych.
1. Pierwszy wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
2. Drugi wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
3. Trzeci wybór
....................................................................................
nazwa i adres placówki
Pouczenie:
Dane osobowe zawarte w niniejszym wniosku i załącznikach do wniosku będą wykorzystywane wyłącznie
dla potrzeb związanych z postępowaniem rekrutacyjnym. Ponadto administratorem danych osobowych
zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor szkoły.
Oświadczenie wnioskodawcy:
Oświadczam, że dane podane w niniejszym zgłoszeniu są zgodne ze stanem faktycznym i „Jestem świadomy
odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia”. Niniejszym przyjmuję do wiadomości
i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym podaniu, w celu
przeprowadzenia procedury rekrutacji oraz w zakresie działalności dydaktyczno -wychowawczo-opiekuńczej
Szkoły Podstawowej w Bieżyniu. Przetwarzanie danych odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych
osobowych (Dz. U. z 2002 r. nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
Data przyjęcia zgłoszenia
…………………………………………
Podpis rodzica/rodziców * składających
zgłoszenie
………………………………………
………………………………………
∗ rodzice – należy przez to rozumieć także prawnych opiekunów dziecka oraz osoby (podmioty)
sprawujące pieczę zastępczą nad dzieckiem,
** niepotrzebne skreślić