Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy Gimnazjum nr 1 im

Wniosek o przyjęcie dziecka do pierwszej klasy
Gimnazjum nr 1 im. Józefa Nojiego w Drezdenku
I. Dane osobowe kandydata i rodziców
KANDYDAT:
Nazwisko
Imiona
Data (DD-MM-RRRR) i miejsce urodzenia
Nr PESEL
Adres zameldowania: ____________________________________________________________
(kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)
Adres zamieszkania: _____________________________________________________________
(kod, miejscowość, ulica, nr domu i mieszkania)
Informacje o rodzicach/opiekunach prawnych:
imię i nazwisko ojca/opiekuna prawnego*: ___________________________________________
adres zamieszkania: _____________________________________________________________
nr telefonu: ____________________________________________________________________
miejsce pracy i nr tel.: ____________________________________________________________
żyje:  tak  nie
posiada prawa rodzicielskie:  tak  nie
imię i nazwisko matki/opiekuna prawnego*: __________________________________________
adres zamieszkania: _____________________________________________________________
nr telefonu: ____________________________________________________________________
miejsce pracy i nr tel.: ____________________________________________________________
żyje:  tak  nie
posiada prawa rodzicielskie:  tak  nie
* Niepotrzebne skreślić
Czy uczeń będzie dojeżdżał do szkoły autobusem szkolnym?
 TAK
 NIE
Jeśli tak: jaka jest odległość z domu do szkoły w km ________
Osiągnięcia ucznia (np. laureat/finalista konkursów przedmiotowych, osiągniecia sportowe i artystyczne na
szczeblu wojewódzkim lub powiatowym):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
____________________________________
(imię i nazwisko kandydata)
II. Informacja o złożeniu wniosku o przyjęcie kandydata do pierwszej klasy publicznych gimnazjów
(jeżeli wnioskodawca skorzystał z prawa składania wniosku do więcej niż jednego gimnazjum, zobowiązany jest
wpisać nazwy i adresy tych szkół w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1. Pierwszy wybór .............................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
2. Drugi wybór ..................................................................................................................................................
nazwa i adres szkoły
Wybór oddziału
(w szczególnych przypadkach organizacyjnych szkoła zastrzega sobie prawo przydziału kandydata do oddziału innego niż proponowane)
Pierwszy wybór:
 oddział sportowy
 klasa o rozszerzonym pr. nauczania muzyki
 klasa ogólna
Drugi wybór:
 oddział sportowy
 klasa o rozszerzonym pr. nauczania muzyki
 klasa ogólna
Przyjmuję do wiadomości, że administratorem danych osobowych zawartych we wniosku oraz załącznikach do wniosku jest dyrektor Gimnazjum nr 1
im. J. Nojiego w Drezdenku. Jednocześnie oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane we wniosku oraz załącznikach do wniosku
dane są zgodne z aktualnym stanem faktycznym. Niniejszym przyjmuję do wiadomości i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych
w niniejszym podaniu w celu przeprowadzenia rekrutacji oraz po przyjęciu do szkoły wyrażam zgodę na przetwarzanie tych danych przez szkołę, organ
prowadzący i organy uprawnione do nadzoru nad jednostkami oświatowymi w zakresie związanym z procesem kształcenia. Przetwarzanie danych
odbywać się będzie zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi
zmianami). Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że przysługuje mi prawo wglądu do danych oraz ich poprawianie i uzupełnianie.
Wyrażam zgodę na upublicznienie, poprzez wywieszenie w budynku szkoły lub/i na stronie internetowej szkoły wyników rekrutacji oraz zamieszczenie
danych i wizerunku mojego dziecka (imię, nazwisko, klasa i zdjęcie) na stronie internetowej szkoły, w sytuacji gdy osiągnie sukcesy w konkursach,
zawodach sportowych itp.
………………………………
………………………………………
(data)
(czytelny podpis matki/opiekuna prawnego)
………………………………………
(czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego)
Do wniosku załącza się:
1. Świadectwo ukończenia szkoły podstawowej (oryginał) – do 1 lipca br.
2. Zaświadczenie ze sprawdzianu (oryginał) – do 1 lipca br.
3. Dwa zdjęcia (podpisane).
4. Inne (np. opinia/orzeczenie Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej).
Wypełnia gimnazjum
Kryteria
Wynik ze sprawdzianu po szkole podstawowej
Ocena z języka polskiego
Ocena z matematyki
Ocena z języka obcego
Ocena zachowania
Ukończenie szkoły podstawowej z wyróżnieniem
Szczególne osiągnięcia w nauce
Szczególne osiągnięcia sportowe i artystyczne
Suma
Przyznane punkty