Informacja o aktualnej sytuacji materialnej, finansowej i rodzinnej W

Informacja o aktualnej sytuacji materialnej,
finansowej i rodzinnej
W/UP/004/01
Wydanie: 01
Ważna od: 02.03.2010r.
Podstawa prawna :
Ustawa z dnia 29 sierpnia 1997r. – Ordynacja podatkowa (tekst jednolity Dz. U. z 2005r. nr 8, poz. 60 z późn. zm.)
A. ORGAN PODATKOWY
1.
Naczelnik Urzędu Skarbowego, do którego adresowany jest wniosek
NACZELNIK URZĘDU SKARBOWEGO W KLUCZBORKU
B. DANE PODATNIKA
2.
Numer Identyfikacji Podatkowej Podatnika
…...................................................................................
3. Nazwisko
5.
4.
Imię
Posiadana rozdzielność majątkowa ustanowiona w dniu
………………………………
C. SYTUACJA MATERIALNA STRONY
C.1. WYSOKOŚĆ DOCHODÓW WŁASNYCH NETTO MIESIĘCZNIE
Źródło osiąganych dochodów podatnika
Wysokość osiąganych dochodów netto
(miesięcznie)
Okres otrzymywania
wskazanych dochodów
Ze stosunku pracy
6.
Miejsce i stanowisko pracy
8.
Z gospodarstwa rolnego
9.
10.
Emerytura / renta
11.
12.
Zasiłek dla bezrobotnych
13.
14.
Zasiłek z opieki społecznej
15.
16.
Pomoc innych osób (osoba i rodzaj)
17.
18.
19.
20.
Dochody z zagranicy
21.
22.
Najem, dzierżawa
23.
24.
Inne (np. alimenty)………………………
25.
26.
Sprzedaż nieruchomości, ruchomości,
majątkowych i papierów wartościowych
praw
7.
C.2. WYSOKOŚĆ MIESIĘCZNYCH DOCHODÓW OSÓB POZOSTAJĄCYCH WE WSPÓLNYM
GOSPODARSTWIE DOMOWYM
Imię i nazwisko
Stopień pokrewieństwa
Wiek
Wysokość osiąganych dochodów
netto (miesięcznie)
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
C. 3. POSIADANY MAJĄTEK (należy podać miejsce położenia, nr księgi wieczystej)
Nieruchomości
Miejsce położenia
(adres)
Lokal mieszkalny
Powierzchnia
użytkowa
Szacunkowa
wartość
43.
44.
45.
Budynek mieszkalny
46.
47.
48.
Inne nieruchomości nie ujęte wyżej
49.
50.
51.
( np. spółdzielczy, spółdzielczy własnościowy, itp.)
…..........................................................................
( np. działka budowlana) …...........................
…...................................................................
C. 4. ŚRODKI TRANSPORTU
Ruchomości
Marka, nr rej., rok produkcji
pojazdu
Samochody
Szacunkowa wartość
Uwagi
52.
53.
54.
55.
56.
57.
(np. osobowy, ciężarowy, itp.)
…...................................................
Inne (np. przyczepy, autobusy, itp.)
….....................................................
C. 5. INNE SKŁADNIKI MAJĄTKU
Inne składniki majątku
Wartość i opis
Inne składniki majątku
Wartość i opis
Gotówka i środki na rachunkach
bankowych
58.
Dzieła sztuki, antyki, wartości
numizmatyczne i filatelistyczne
61.
Akcje, obligacje, papiery dłużne,
udziały, lokaty
59.
Wartościowy sprzęt RTV, gosp.
domowego lub użytkowy
62.
Polisy ubezpieczeniowe
60.
Inne…………………
63.
D. POZOSTAŁE DANE
Rodzaj wydatków
Miesięczne koszty
Rodzaj wydatków
Miesięczne koszty
Czynsz / Podatek od nieruchomości
64.
Ubezpieczenie (np. mieszkania, na
życie)
72.
Energia elektryczna
65.
Dojazd do pracy
73.
Gaz
66.
Wydatki na lekarstwa i leczenie
74.
Ogrzewanie
67.
Spłata kredytu, pożyczek (wysokość
pozostałej zaległości ....................)
75.
Woda i Kanalizacja, Wywóz
nieczystości
68.
Wydatki na własną edukację (rodzaj)
76.
Internet
69.
Wydatki na edukację członków rodziny
(rodzaj )
77
Telefon (stacjonarny i komórkowy)
70.
Wydatki na żywność
78.
Alimenty
71.
Inne (abonament RTV, przynależność do
79.
kół, zrzeszeń itp.)
E. PODPIS PODATNIKA / / OSOBY REPREZENTUJĄCEJ STRONĘ
80. Data
81.Podpis