Wniosek o sfinansowanie kosztow egzaminu lub usyskania licencji

CAZ.SZ-04/1/2015
…………………….…
....................................
(nazwisko i imię)
(PESEL*)
Złotów, dnia…......................
……………................................................................
(adres)
……………………………
(nr telefonu)
Wniosek o sfinansowanie
kosztów egzaminu lub uzyskania licencji
Zgodnie z art. 40 ust. 3a ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. 2013 poz. 674 z późn. zm.) wnioskuję o sfinansowanie
kosztów
……………………………………………………………...……………………………………
(nazwa egzaminu lub licencji)
w kwocie ………………zł (słownie:…………………….....………………………………….)
1. Termin egzaminu lub uzyskania licencji………….......…………………………..…………..
2. Koszt egzaminu lub uzyskania licencji…………..…………………………………………...
3. Pełna nazwa instytucji egzaminującej lub instytucji wydającej licencję:
…………………………………………………………………………………………………...
4. Adres instytucji egzaminującej lub instytucji wydającej licencję:
………………………………………………………….…………………………….…………
5. Nazwa banku i nr konta bankowego instytucji egzaminującej lub instytucji wydającej
licencję:
…………………………………………………………………………………………………..
Dane wnioskodawcy
1. Poziom wykształcenia (właściwe zaznaczyć):
cące
2. Zawód /zawody wyuczony(e):
a) ………………………………………………………………………………………………….….
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
3. Ukończone szkolenia/nabyte uprawnienia:
a) ………………………………………………………………………………………………….….
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………..
e) ………………………………………………………………………………………………….….
f) ……………………………………………………………………………………………………..
g) ……………………………………………………………………………………………………..
* w przypadku cudzoziemca proszę podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
1
CAZ.SZ-04/1/2015
4. Zawód/zawody dotychczas wykonywany(e):
Stanowisko:
Zatrudnienie od…… do…….
5. Umiejętności zawodowe:
a) ………………………………………………………………………………………………….….
b) ……………………………………………………………………………………………………..
c) ……………………………………………………………………………………………………..
d) ……………………………………………………………………………………………………..
6. Uzasadnienie wniosku o sfinansowanie kosztów egzaminu lub uzyskania licencji
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………..
…………………………….
(podpis wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Zaświadczenie instytucji egzaminującej lub wydającej licencję.
2. ..........................................................................................................................................
3. ..........................................................................................................................................
2
CAZ.SZ-04/1/2015
Załącznik nr 1 do wniosku o sfinansowanie
kosztów egzaminu lub uzyskania licencji
……………….., dnia…………..
…………………………………….
(pieczątka organizatora egzaminu lub licencji)
Zaświadczenie instytucji egzaminującej lub wydającej licencję
Zaświadcza się, że Pan/Pani…………………………… nr PESEL* …………………...........
(imię i nazwisko)
został/a zakwalifikowany/a do przystąpienia do egzaminu lub licencji
1. Nazwa egzaminu lub licencji.....…………………………………………...............................
2. Pełna nazwa organizatora egzaminu lub licencji..............................………..................…......
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
3. Adres organizatora egzaminu lub licencji ..................................................................……......
……………………………………………………………………………………………...........
...……............................................................................................................................................
4. NIP................................................................. 5. REGON........................................................
6. Termin realizacji egzaminu lub licencji
.......................................................................................................................................................
7. Koszt egzaminu lub licencji
………………………………………………....................................………………...................
8. Nazwa banku i nr konta bankowego organizatora egzaminu lub licencji......…………...........
…………………………………………………………………………………………………...
.......................................................................................................................................................
9. Termin płatności:…………………………………………………………………..………....
10. Nazwisko i imię, nr telefonu osoby upoważnionej do udzielania informacji:........................
…………………………………………………………………………………………………...
………….......................................................................................................................................
………….……………………………………
(podpis i pieczątka organizatora studiów podyplomowych)
* w przypadku cudzoziemca proszę podać numer dokumentu stwierdzającego tożsamość
3