Wniosek do pobrania - Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi

Łódź, dnia………………………..roku
Powiatowy Urząd Pracy w Łodzi
ul. Milionowa 91
93-121 Łódź
WNIOSEK
O SFINANSOWANIE ZE ŚRODKÓW FUNDUSZU PRACY KOSZTÓW
EGZAMINÓW UMOŻLIWIAJĄCYCH UZYSKANIE ŚWIADECTW, DYPLOMÓW,
ZAŚWIADCZEŃ, OKREŚLONYCH UPRAWNIEŃ ZAWODOWYCH LUB
TYTUŁÓW ZAWODOWYCH ORAZ KOSZTÓW UZYSKANIA LICENCJI
NIEZBĘDNYCH DO WYKONYWANIA ZAWODU
Na podstawie art. 40 ust. 3a oraz art. 43 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 roku o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (tekst jednolity Dz. U. z 2016r., poz. 645).
I.
1.
2.
3.
4.
5.
POUCZENIE
Każdy punkt wniosku musi być wypełniony czytelnie.
Każda strona wniosku musi być zaparafowana przez Wnioskodawcę.
Skreślenia i poprawki muszą być parafowane przez Wnioskodawcę wraz z datą
naniesienia poprawki.
Złożenie wniosku nie jest równoznaczne z przyznaniem dofinansowania kosztu studiów
podyplomowych.
Wniosek traci ważność z dniem 31.12.2016r.
II. DANE OSOBOWE
1.
Imię i nazwisko: …………………………………………………………………………....
2.
PESEL/ Nr dokumentu tożsamości w przypadku cudzoziemca: …………………………..
3.
Adres zamieszkania: …………………………………………………………………….....
4.
Adres do korespondencji: ………………………………………………………….……….
5.
Numer telefonu: ……………………………………………………………………............
6.
Jestem osobą*:
 bezrobotną, dla której został ustalony I profil pomocy (w uzasadnionych przypadkach)
lub II profil pomocy,
 poszukującą pracy, o której mowa w art. 43.
7.
Wykształcenie:…………………...…………………………………………………….…….
8.
Zawód wyuczony: ………………………………………………..…………………...........
9.
Zawód wykonywany najdłużej: ………………………………………………….………….
10. Zawód wykonywany podczas ostatniego zatrudnienia: ………………………….…………
11. Posiadane uprawnienia i umiejętności zdobyte w trakcie zatrudnienia lub podczas
odbytych szkoleń/ studiów podyplomowych:
a) ……………..…………………………………………………………………….................
b) ……………..…………………………………………………………………….................
c) ………………..……………………………………………………………………..............
* odpowiednie zaznaczyć znakiem „X”
1
III. WNIOSKUJĘ O SFINANSOWANIE KOSZTÓW EGZAMINU/ UZYSKANIA
LICENCJI:
1.
Nazwa egzaminu/ licencji: …………………………………………………………...…….
………………………………………………………………………………………………
2.
Koszt egzaminu/ licencji: ………………………………………………………..………...
3.
Termin egzaminu/licencji: …………………………………………………………………
4.
Nazwa jednostki egzaminującej/ wydającej licencję: ………………………………...……
………………………………………………………………………………………………
5.
Adres siedziby jednostki egzaminującej/ wydającej licencję: ……………………………..
………………………………………………………………………………………………
6.
Uzasadnienie ubiegania się o sfinansowanie kosztów egzaminów:
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
….…………..……………………………………………………………………................
2
IV.
INFORMACJE DOTYCZĄCE FINANSOWANIA KOSZTÓW EGZAMINÓW
I UZYSKANIA LICENCJI
WARUNKI UZYSKANIA
UZYSKANIA LICENCJI
DOFINANSOWANIA
KOSZTÓW
EGZAMINÓW
LUB
1. Starosta na wniosek bezrobotnego może sfinansować z Funduszu Pracy do wysokości
przeciętnego wynagrodzenia koszty egzaminów umożliwiających uzyskanie
świadectw, dyplomów, zaświadczeń, określonych uprawnień zawodowych lub tytułów
zawodowych oraz kosztów uzyskania licencji niezbędnych do wykonywania zawodu.
2. W
przypadkach
zawodów
wymagających
szczególnych
predyspozycji
psychofizycznych finansowanie powinno być poprzedzone określeniem
przez doradcę zawodowego powiatowego urzędu pracy predyspozycji
do wykonywania zawodu, który osoby te uzyskają
w wyniku egzaminu
lub licencji; w uzasadnionych przypadkach pokrycie kosztów egzaminu lub uzyskania
licencji może być poprzedzone skierowaniem na badania specjalistyczne finansowane
z Funduszu Pracy.
KONSEKWENCJE NIE PRZYSTAPIENIA DO EGZAMINU
1. Osoba, która z własnej winy nie przystąpiła do egzaminu jest zobowiązana do zwrotu
kosztów egzaminu lub uzyskania licencji.
2. Starosta pozbawia statusu bezrobotnego, który odmówił bez uzasadnionej przyczyny
przyjęcia propozycji odpowiedniej pracy zarobkowej, lub innej formy pomocy
określonej w ustawie lub poddania się badaniom lekarskim lub psychologicznym,
mającym na celu ustalenie zdolności do pracy lub udziału w innej formie pomocy
określonej w ustawie;
3. Pozbawienie statusu bezrobotnego następuje na okres:
a) 120 dni w przypadku pierwszej odmowy,
b) 180 dni w przypadku drugiej odmowy,
c) 270 dni w przypadku trzeciej i każdej kolejnej odmowy;
4. Liczbę odmów przyjęcia np. propozycji aktywizacji, liczbę nie podjęć oraz przerwań
odbywania form aktywizacji dla potrzeb określenia na jak długi okres czasu następuje
pozbawienie statusu bezrobotnego liczy się łącznie.
5. Bezrobotny, który w okresie krótszym niż 10 dni przebywa za granicą lub pozostaje
w innej sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia, nie zostaje
pozbawiony statusu bezrobotnego, jeżeli o zamierzonym pobycie lub pozostawaniu
w sytuacji powodującej brak gotowości do podjęcia zatrudnienia zawiadomił
powiatowy urząd pracy. Zasiłek za ten okres nie przysługuje.
6. Osoba poszukująca pracy, która nie przystąpiła do egzaminu końcowego zostaje
pozbawiona statusu poszukującego pracy na okres 120 dni od dnia następnego po dniu
wystąpienia zdarzenia.
V. WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW ZŁOŻONYCH DO WNIOSKU:
Lp. Nazwa załącznika
1.
2.
3.
4.
3
OŚWIADCZENIE
VI.
1.
Oświadczam, iż zapoznałam/em się z informacjami wskazanymi w punkcie IV Wniosku.
2.
Jestem uprzedzony/a i świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia
(art. 233 §1 Kodeksu Karnego ustawy z dnia 6 czerwca 1997 roku ”Kto, składając zeznania mające
służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podatnie
ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”).
3.
Oświadczam, iż wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody* na kontakt za pośrednictwem poczty
elektronicznej na adres e-mail: ……………..……………………………………………...…….
Informacje zawarte w niniejszym wniosku oraz dołączonych załącznikach są prawdziwe
i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.
…………………………………………
data i podpis bezrobotnego/poszukującego pracy
DOKUMENTY WYMAGANE DO WNIOSKU:
1.
2.
Informacja z instytucji egzaminującej o terminie oraz koszcie egzaminu.
Informacja z instytucji wydającej licencję o koszcie licencji i terminie zapłaty za jej
wydanie.
*niepotrzebne skreślić
4
VII. OPINIA W SPRAWIE
UZYSKANIA LICENCJI
1.
SFINANSOWANIA
KOSZTÓW
EGZAMINÓW/
Opinia Doradcy klienta w zakresie:
a) pośrednictwa pracy:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
b) doradztwa zawodowego:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………
data i podpis Doradcy Klienta
2.
Opinia pracownika zatrudnionego na stanowisku ds. rozwoju zawodowego:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………
data i podpis Doradcy Klienta
3.
Postanowienie Dyrektora Powiatowego Urzędu Pracy w Łodzi:
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
…………………………………………
podpis i pieczątka Dyrektora PUP w Łodzi
5