Pdf version

ARTYKUŁ ORYGINALNY
Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby
zakrzepowo-zatorowej u chorych
przyjętych w trybie nagłym do oddziałów
internistycznych lub chirurgicznych –
wyniki badania ENDORSE w Polsce
Jacek Musiał, Wojciech J. Sydor i badacze ENDORSE – Polska
II Katedra Chorób Wewnętrznych, Uniwersytet Jagielloński, Collegium Medicum, Kraków
SŁOWA KLUCZOWE
STRESZCZENIE
badanie ENDORSE,
czynniki ryzyka żylnej
choroby zakrzepowo­
‑zatorowej, Polska,
profilaktyka żylnej
choroby zakrzepowo­
‑zatorowej, żylna
choroba zakrzepowo­
‑zatorowa
Wprowadzenie Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (venous thromboembolism – VTE) jest najczęstszą możliwą do uniknięcia przyczyną zgonów pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych.
Nie posiadamy jednak dokładnych danych z polskich szpitali dotyczących oceny ryzyka VTE i rozpowszechnienia profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Cele Badanie ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of Patients at Risk for
Venous Thromboembolism in the Acute Hospital Care Setting), w którym uczestniczyła także Polska,
było ogólnoświatowym badaniem przekrojowym, oceniającym ryzyko wystąpienia VTE oraz odsetek
chorych z oddziałów internistycznych i chirurgicznych, którzy otrzymywali zalecaną profilaktykę.
Pacjenci i metody U wszystkich chorych >40. roku życia przyjętych w trybie nagłym z przyczyn
internistycznych i >18. roku życia z przyczyn chirurgicznych, hospitalizowanych w 10 wybranych
losowo szpitalach pozauniwersyteckich oceniono za pomocą kwestionariusza ryzyko VTE oraz
rozpowszechnienie i sposoby profilaktyki zgodnej z wytycznymi ACCP (American College of Chest
Physicians) z 2004 roku.
Wyniki Do badania włączono 2673 chorych (1092 w oddziałach chirurgicznych, 1581 w oddziałach
internistycznych). Spośród nich 1111 miało zwiększone ryzyko VTE (597 chorych chirurgicznych, 514
leczonych z przyczyn internistycznych). Tylko 51,8% pacjentów o zwiększonym ryzyku VTE otrzymywało zalecaną przez ACCP profilaktykę (54,7% chorych chirurgicznych, 32,5% chorych leczonych
z przyczyn internistycznych).
Wnioski W polskich szpitalach u ponad 40% pacjentów hospitalizowanych z przyczyn nagłych
występuje zwiększone ryzyko VTE. Tylko niewielka część z nich otrzymuje odpowiednią profilaktykę.
Powyższe wyniki wskazują na potrzebę zdecydowanych działań celem zapewnienia chorym z grup
ryzyka VTE zgodnej z wytycznymi profilaktyki przeciwzakrzepowej.
Adres do korespondencji:
prof. dr hab. med. Jacek Musiał,
II Katedra Chorób Wewnętrznych,
Uniwersytet Jagielloński, Collegium
Medicum, ul. Skawińska 8, 31-066 Kraków, tel.: 012-293-42-13, fax: 012-293-40-30, e-mail:
[email protected]
Praca wpłynęła: 03.07.2008.
Przyjęta do druku: 28.07.2008.
Nie zgłoszono sprzeczności inter­esów. Pol Arch Med Wewn.
2008; 118 (10): 555-562
Tłumaczył dr med. Wojciech J. Sydor
Copyright by Medycyna Praktyczna,
Kraków 2008
Wprowadzenie Ryzyko żylnej choroby zakrze-
powo-zatorowej (venous thromboembolism – VTE)
jest istotnie zwiększone u wielu pacjentów oddziałów chirurgicznych i internistycznych. Często
stwierdza się u nich co najmniej 1 czynnik ryzyka VTE, a zwykle – kilka. Zatorowość płucna jest
przyczyną zgonu 5–10% wszystkich pacjentów
leczonych szpitalnie, co czyni VTE najczęstszą
możliwą do uniknięcia przyczyną zgonów szpitalnych.1,2 W 6 krajach Unii Europejskiej 370 000
zgonów rocznie jest następstwem VTE; 75% z nich
jest następstwem VTE związanej z hospitalizacją.3 Ekstrapolując dane amerykańskie można
przyjąć, że w Polsce zatorowość płucna może być
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…
1
rycina 1 Selekcja
badanej populacji i przyczyny wykluczenia a na podstawie formularzy przyjęcia do szpitala b na podstawie rejestrów
przyjęć pacjentów, łącznie z pacjentami, którzy
nie spełniają wymagań
protokołu (np. wiek, stan
lub brakujące historie
choroby) c pacjenci przebywający
na ogólnych oddziałach
chirurgicznych, chirurgicznych oddziałach
intensywnej opieki medycznej, neuro­chirurgii,
gineko­logii i ortopedii d
w tym pacjenci na
innych zakwalifikowanych oddziałach
2
5162 ocenione łóżka szpitalne a
1382 łóżka na nieodpowiednich oddziałach
3780 łóżek na zakwalifikowanych oddziałach
623 puste łóżka na wybranych oddziałach
3157 pacjentów ocenionych na zakwalifikowanych oddziałach b
•93 brakujące historie chorób
•285 zbyt młodych (wiek <18 do zabiegu chirurgicznego;
wiek <40 do opieki lekarskiej)
•27 przyjętych w celu leczenia żylnej choroby zakrzepowo­
‑zatorowej
•20 przyjętych w celu badań diagnostycznych (nieokreślony rodzaj oddziału)
•10 drobnych zabiegów (nieokreślony rodzaj oddziału)
•12 pacjentów, którzy powinni znajdować się na wykluczonych oddziałach
•37 brakujących kluczowych informacji (rok urodzenia,
rodzaj zabiegu, etc.)
2673 zakwalifikowanych pacjentów
1092 (40,9%) pacjentów na oddziałach chirurgicznych c
1581 (59,1%) pacjentów na oddziałach internistycznych d
przyczyną 25 000–33 000 zgonów rocznie.4 Zakrzepica żył głębokich i jej odległe powikłania (zespół pozakrzepowy, przewlekłe zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie płucne) dodatkowo zwiększają
długotrwałą chorobowość pacjentów i zwiększają
koszty publicznej opieki zdrowotnej.5,6
Pomimo dostępnych wytycznych opracowanych
zgodnie z zasadami medycyny opartej na faktach
(evidence-based medicine)1,7 często nie stosuje się
profilaktyki przeciwzakrzepowej z powodu niedoszacowania ryzyka lub obawy przed powikłaniami krwotocznymi leczenia przeciwzakrzepowego. Problem ten był przedmiotem szeregu badań epidemiologicznych prowadzonych w innych
krajach i instytucjach.8-10 W Polsce wyników takich badań dotąd nie opublikowano.
Dotychczas nie dysponowaliśmy danymi ogólnoświatowymi (globalnymi) dotyczącymi liczby
hospitalizowanych pacjentów z grup ryzyka, którzy powinni otrzymywać profilaktykę przeciwzakrzepową. Niedawno Cohen i wsp.11 opublikowali wyniki międzynarodowego, obserwacyjnego i przekrojowego badania ENDORSE (Epidemiologic International Day for the Evaluation of
Patients at Risk for Venous Thromboembolism
in the Acute Hospital Care Setting – Międzynarodowy Epidemiologiczny Dzień Oceny Pacjentów Objętych Ryzykiem Żylnej Choroby Zakrzepowo-Zatorowej w Warunkach Opieki Szpitalnej) prowadzonego od sierpnia 2006 do stycznia 2007 roku. W badaniu tym oceniono liczbę
pacjentów o zwiększonym ryzyku VTE, hospitalizowanych z przyczyn nagłych w 358 szpitalach
z 32 krajów na 6 kontynentach, oraz ustalono
odsetek pacjentów otrzymujących profilaktykę
przeciwzakrzepową zgodną z zaleceniami wytycznych ACCP (American College of Chest Physicians).1 Polska była jednym z uczestników tego badania. Poniżej przedstawiamy dane z 10 polskich
szpitali uczestniczących w badaniu ENDORSE.
Pacjenci i metody Szczegółowe procedury
zostały opisane w pierwszym artykule przedstawiającym wyniki badania ENDORSE.11 Do badania kwalifikowano oddziały internistyczne i chirurgiczne dysponujące więcej niż 50 łóżkami, które przyjmowały pacjentów w ostrych stanach lub
z zaostrzeniem chorób przewlekłych, oraz planowo do rutynowych większych zabiegów chirurgicznych. Z Polskiego Rejestru Szpitali losowo wybrano 10 szpitali pozauniwersyteckich. Zgodnie z polskimi przepisami uzyskano zgodę na badanie (Komisja Etyki Okręgowej Izby Lekarskiej w Krakowie). Nie wymagano pisemnej zgody od chorych.
Odpowiednio przeszkoleni lekarze zbierali i wpisywali do standardowych kwestionariuszy dane
obejmujące demografię, rozpoznanie przy przyjęciu oraz przy wypisie, czynniki ryzyka VTE, czynniki ryzyka krwawienia, czas pobytu w szpitalu
oraz rodzaj profilaktyki VTE. Do badania włączano jedynie pacjentów przebywających na kwalifikujących się oddziałach w dniu objęcia tego oddziału badaniem obserwacyjnym. W danym dniu
możliwe było wykonanie badania na jednym oddziale lub piętrze szpitalnym.
Na wybranych oddziałach internistycznych
badano chorych ≥40 roku życia, a na oddziałach
chirurgicznych – chorych ≥18 lat. Ryzyko VTE
(według wytycznych ACCP z 2004 roku) oceniono u pacjentów oddziałów internistycznych
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
TABELA 1 Charakterystyka i powód hospitalizacji wybranych pacjentów w Polsce
Pacjenci chirurgiczni
(n = 597)
Pacjenci internistyczni (n = 514)
Wszyscy pacjenci (n = 1111)
mężczyźni
289 (49,7)
256 (51,2)
545 (50,4)
kobiety
292 (50,3)
244 (48,8)
536 (49,6)
wiek (lata)*
  62
  73
  68
BMI (kg/m2)*
  26,1
  27,5
  26,5
liczba dni od przyjęcia do dnia przeprowadzenia ankiety*
   6
   7
   6
ostra niewydolność sercowa (klasa III lub IV wg NYHA)
   8 (1,3)
176 (34,2)
184 (16,6)
inne choroby sercowo-naczyniowe
  80 (13,4)
155 (30,2)
235 (21,2)
udar niedokrwienny
   2 (0,3)
  31 (6)
  33 (3)
udar krwotoczny
   3 (0,5)
   6 (1,2)
   9 (0,8)
zapalenie płuc
   9 (1,5)
186 (36,2)
195 (17,6)
ostra nieinfekcyjna choroba układu oddechowego
   9 (1,5)
  93 (18,1)
102 (9,2)
choroby reumato­logiczne lub zapalne
   6 (1,0)
   3 (0,6)
   9 (0,8)
choroby hematologiczne
   3 (0,5)
  21 (4,1)
  24 (2,2)
choroba nowo­tworowa (czynna)
  56 (9,4)
  26 (5,1)
  82 (7,4)
zakażenie (inne niż zakażenie dróg oddechowych)
  21 (3,5)
  22 (4,3)
  43 (4,0)
choroba neurologiczna
  12 (2)
  19 (3,7)
  31 (2,8)
choroba nerek
  14 (2,3)
  45 (8,8)
  59 (5,3)
choroba endokryno­logiczna/metaboliczna
  39 (6,5)
  58 (11,3)
  97 (8,7)
choroba żołądka i jelit/wątroby i dróg żółciowych
  65 (10,9)
  31 (6)
  96 (8,6)
inna choroba
  99 (16,6)
  35 (7,0)
134 (12,1)
charakterystyka pacjenta
powód hospitalizacji
* wartości przed­stawione jako mediana Pozostałe wartości przed­stawione jako liczba (odsetek). Wartości mogą się różnić z powodu brakujących danych.
Skróty: BMI – wskaźnik masy ciała (body mass index)
leczonych szpitalnie z powodu stanów nagłych,
chorych hospitalizowanych z powodu dużych urazów lub przechodzących poważne zabiegi chirurgiczne, wymagających znieczulenia ogólnego lub
zewnątrzoponowego przez co najmniej 45 minut.
Zgodnie z wytycznymi ACCP 2004, pacjentów oddziałów chirurgicznych kwalifikowano do grup
o największym, dużym, umiarkowanym lub małym ryzyku VTE. Zbierano dane o rodzajach profilaktyki przeciwzakrzepowej zgodnej z zaleceniami z wytycznych ACCP z 2004 roku i tylko
je uwzględniano w ocenie zgodności profilaktyki z ACCP. Za przeciwwskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej przyjęto krwawienie wewnątrzczaszkowe, niewydolność wątroby, krwawienie przy przyjęciu do szpitala, czynną chorobę wrzodową żołądka i jelit lub rozpoznaną skazę krwotoczną, jeśli pojawiły się one u pacjenta
w trakcie hospitalizacji.
Analiza statystyczna Analizy statystyczne zosta-
ły szczegółowo omówione w pierwszym, ogólnoświatowym raporcie ENDORSE.11 Dane ilościowe
przedstawiono jako mediany oraz liczbę pełnych
danych. Zmienne kategoryczne przedstawiono
jako liczbę i odsetek populacji. Wszystkie analizy statystyczne przeprowadzono za pomocą programu SAS w wersji 9.1.
Wyniki W ogólnoświatowym badaniu ENDORSE11
wzięło udział 68 183 pacjentów z 358 szpitali w 32
krajach (Algieria, Arabia Saudyjska, Australia, Bangladesz, Brazylia, Bułgaria, Egipt, Francja, Grecja,
Hiszpania, Indie, Irlandia, Kolumbia, Kuwejt, Meksyk, Niemcy, Pakistan, Polska, Portugalia, Republika Czeska, Rosja, Rumunia, Słowacja, Stany Zjednoczone, Szwajcaria, Tajlandia, Tunezja, Turcja,
Wenezuela, Węgry, Wielka Brytania i Zjednoczone Emiraty Arabskie). 30 827 (45%) chorych leczono na oddziałach chirurgicznych, a 37 356 (55%)
na oddziałach internistycznych. Zgodnie z kryteriami ACCP 35 329 pacjentów (51,8%; w kraju
35,6–72,6) miało zwiększone ryzyko VTE, w tym
19 842 (64,4%; zakres: 44,1–80,2) pacjentów na oddziałach chirurgicznych i 15 487 (41,5%; zakres:
21,1–71,2) na oddziałach internistycznych. Zalecaną przez ACCP profilaktykę VTE stosowało 11 613
(58,5%; zakres: 0,2–92,1) pacjentów chirurgicznych
oraz 6119 (39,5%; zakres: 3,1–70,4) pacjentów internistycznych należących do grupy ryzyka VTE.
W Polsce spośród 2673 pacjentów zarejestrowanych w 10 szpitalach 1092 (40,9%) leczono na oddziałach chirurgicznych, a 1581 (59,1%) na oddziałach internistycznych. Całkowitą liczbę ocenianych łóżek i przyczyny wykluczenia z oceny oraz
liczbę analizowanych pacjentów z oddziałów internistycznych i chirurgicznych przedstawiono
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…
3
TABELA 2 Czynniki ryzyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej
Pacjenci chirurgiczni
(n = 597)
Pacjenci internistyczni (n = 514)
Wszyscy pacjenci (n = 1111)
przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa
   5 (0,9)
  15 (3,0)
  20 (1,9)
trombo­filia (laboratoryjnie potwierdzona)
   1 (0,2)
   2 (0,4)
   3 (0,3)
żylaki lub niewydolność żylna
  42 (7,9)
  89 (17,5)
131 (12,6)
pomenopauzalna hormonalna terapia zastępcza
   2 (0,4)
   0
   2 (0,2)
przewlekła choroba płuc
  22 (4,1)
124 (24,4)
146 (14)
długotrwałe unieruchomienie
  10 (1,9)
  59 (11,6)
  69 (6,6)
ciąża (do 3. miesiąca)
   0
   0
   0
otyłość (na podstawie adnotacji lekarza)
  34 (6,4)
  85 (16,7)
119 (11,4)
doustna anty­koncepcja
   4 (0,7)
   1 (0,2)
   5 (0,5)
przewlekła niewydolność serca
  55 (10,3)
235 (46,3)
290 (27,8)
przyjęcie do ICU/CCU
  20 (3,4)
  94 (18,3)
114 (10,3)
centralny cewnik żylny
  34 (5,7)
  44 (8,6)
  78 (7)
wentylacja mechaniczna
  50 (8,4)
  27 (5,3)
  77 (6,9)
unieruchomienie z możliwością pójścia do łazienki
  99 (16,6)
  78 (15,2)
177 (15,9)
całkowite unieruchomienie
225 (37,7)
142 (27,6)
367 (33,0)
leczenie przeciw­nowotworowe
   0
   5 (1)
   5 (0,5)
małopłytkowość poheparynowa
   0
   0
   0
przed przyjęciem do szpitala
w trakcie hospitalizacji
Wartości przed­stawione jako liczba (odsetek). Wartości mogą się różnić z powodu brakujących danych.
Skróty: ICU/CCU – oddział intensywnej opieki medycznej (intensive care unit)/oddział intensywnego nadzoru kardio­logicznego (coronary care unit)
na rycinie 1. Mediana liczby łóżek na jeden szpital
wynosiła 369,4 łóżek (233–565 łóżek). Mediana
czasu do identyfikacji i włączenia do badania chorego spełniającego kryteria wynosiła 6 dni.
Mediana wieku pacjentów na oddziałach internistycznych wynosiła 73 lata, a na oddziałach chirurgicznych 62 lata. Charakterystykę pacjentów i przyczyny hospitalizacji przedstawiono w tabeli 1 .
Czynniki ryzyka VTE występujące przed przyjęciem do szpitala zestawiono w tabeli 2. Najczęstszym przedszpitalnym czynnikiem ryzyka VTE
na oddziałach internistycznych i chirurgicznych
była przewlekła niewydolność serca (odpowiednio 46,3% i 10,3%). Drugim pod względem częstości występowania czynnikiem ryzyka VTE u pacjentów internistycznych była przewlekła choroba
płuc (24,4%), a u pacjentów chirurgicznych żylaki/
niewydolność żylna (7,9%). Najczęstszym czynnikiem ryzyka VTE występującym po przyjęciu
do szpitala zarówno u pacjentów internistycznych,
jak i chirurgicznych było całkowite unieruchomienie, natomiast u chorych leczonych na oddziałach
chirurgicznych unieruchomienie z możliwością korzystania z toalety, a u chorych na oddziałach internistycznych przyjęcie na oddział intensywnego
nadzoru lub opieki medycznej (tabela 2 ).
Czynniki ryzyka krwawienia stwierdzano częściej u pacjentów oddziałów internistycznych niż
chirurgicznych. U pacjentów oddziałów internistycznych ryzyko to było głównie efektem stosowania kwasu acetylosalicylowego oraz znacznego
4
upośledzenia czynności nerek, a u pacjentów chirurgicznych – wynikiem stosowania niesteroidowych leków przeciwzapalnych (tabela 3 ).
Spośród 2673 analizowanych chorych, 1111
(41,6%) miało zwiększone ryzyko VTE. W grupie
tej znalazło się 597 (54,7%) z 1092 pacjentów oddziałów chirurgicznych (rycina 1 ); u 404 (67,7%)
stosowano jakąkolwiek profilaktykę, a u 396
(66,3%) profilaktykę zalecaną przez ACCP. Spośród 1581 pacjentów oddziałów internistycznych
(rycina 1 ) 514 (32,5%) uznano za zagrożonych
VTE; u 239 (46,5%) stosowano jakąkolwiek profilaktykę VTE, a u 179 (34,8%) profilaktykę zalecaną przez ACCP. Podsumowując, u 575 (51,8%)
z 1111 polskich pacjentów o zwiększonym ryzyku VTE leczonych szpitalnie stosowano profilaktykę zgodną z zaleceniami wytycznych ACCP
z 2004 roku.
Odsetek pacjentów o zwiększonym ryzyku VTE istotnie różnił się pomiędzy oddziałami chirurgicznymi (39,3–100%) i internistycznymi (15,5–45,6%) poszczególnych szpitali. Podobne różnice w stosowaniu zalecanej przez
ACCP profilaktyki VTE były typowe dla codziennej praktyki szpitalnej (45,2–90,8% dla pacjentów chirurgicznych i 8,7–55,6% dla pacjentów
internistycznych).
Na rycinie 2 przedstawiono dla porównania proporcje pacjentów zagrożonych VTE i stosowanie
profilaktyki ACCP w krajach Unii Europejskiej.
Proporcje pacjentów hospitalizowanych na oddziałach internistycznych o zwiększonym ryzyku
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
TABELA 3 Czynniki ryzyka krwawienia u analizowanych pacjentów
Czynniki ryzyka krwawienia obecne
przy przyjęciu do szpitala
Pacjenci chirurgiczni
(n = 597)
Pacjenci internistyczni (n = 514)
Wszyscy pacjenci (n = 1111)
istotna niewydolność nerek
16 (2,7)
  44 (8,6)
  60 (5,4)
krwawienie wewnątrz­czaszkowe
18 (3)
   4 (0,8)
  22 (2)
małopłytkowość (<100 000/μl)
  6 (1)
  16 (3,1)
  22 (2)
znana skaza krwotoczna (wrodzona lub nabyta)
  2 (0,3)
   2 (0,4)
   4 (0,4)
niewydolność wątroby (o znaczeniu klinicznym)
  2 (0,3)
  12 (2,3)
  14 (1,3)
krwawienie przy przyjęciu do szpitala
13 (2,2)
  10 (1,9)
  23 (2,1)
czynna choroba wrzodowa żołądka i jelit
  5 (0,8)
   8 (1,6)
  13 (1,2)
kwas acetylosalicylowy przy przyjęciu do szpitala
19 (3,2)
195 (37,9)
214 (19,3)
stosowanie NSLPZ (z wyjątkiem kwasu
acetylosalicylowego)
47 (7,9)
  31 (6)
  78 (7)
Wartości przed­stawione jako liczba (odsetek). Wartości mogą się różnić z powodu brakujących danych.
Skróty: NSLPZ – niesteroidowe leki przeciw­zapalne
TABELA 4 Rodzaje profilaktyki stosowane u pacjentów z grupy ryzyka
Pacjenci chirurgiczni
(n = 597)
Pacjenci internistyczni (n = 514)
Wszyscy pacjenci (n = 1111)
dowolny lek przeciw­zakrzepowy
399 (67,7)
220 (46,5)
  60 (5,4)
przerywany pneumatyczny ucisk bez leków przeciw­
zakrzepowych
   1 (0,2)
   0
   1 (0,1)
pończochy o stopniowym ucisku bez środka przeciw­
zakrzepowego lub przerywany pneumatyczny ucisk
   3 (0,7)
   0
   3 (0,3)
heparyna drobnocząsteczkowa
392 (65,7)
176 (34,2)
568 (51,1)
heparyna niefrakcjonowana
  12 (2)
   6 (1,2)
  18 (1,6)
antagonista witaminy K
   2 (0,3)
  31 (6,0)
  33 (3)
fondaparynuks
   0
   0 (0,0)
   0
inne leki przeciw­zakrzepowe
   9 (1,5)
  23 (4,5)
  32 (2,9)
przerywany pneumatyczny ucisk
   1 (0,2)
   0
   1 (0,1)
pneumatyczny ucisk stopy
   1 (0,2)
   0
   1 (0,1)
pończochy o stopniowym ucisku
  11 (1,8)
   0
  11 (1)
VTE wahały się od 31% (Węgry) do 63% (Francja), a odsetek chorych stosujących zalecaną przez
ACCP profilaktykę od 18% (Rumunia) do 70%
(Niemcy). W przypadku pacjentów chirurgicznych proporcje te przedstawiały się następująco:
od 55% (Grecja) do 78% (Francja) i od 55% (Portugalia) do 92% (Niemcy).
W Polsce preferowaną formą profilaktyki VTE
było stosowanie leków przeciwzakrzepowych,
głównie heparyn (92,1% pacjentów oddziałów
internistycznych i 99,2% pacjentów oddziałów
chirurgicznych, którzy stosowali profilaktykę zalecaną przez ACCP), a następnie antagonistów witaminy K i innych leków przeciwzakrzepowych
(tabela 4 ). Stosowanie profilaktyki mechanicznej
(pneumatyczny ucisk stopy, pończochy ze stopniowym uciskiem i przerywany ucisk pneumatyczny)
ograniczono do pacjentów chirurgicznych (<2%
wszystkich profilaktycznych procedur).
Przeciwwskazania do profilaktyki przeciwzakrzepowej obserwowano u 6,4% pacjentów
zarówno oddziałów chirurgicznych, jak i inter­
nistycznych.
OMÓWIENIE Badanie ENDORSE jest jak dotąd
największą przekrojową analizą oceniającą ryzyko
VTE i profilaktykę przeciwzakrzepową u chorych
hospitalizowanych z przyczyn nagłych.11 Z 340
szpitali, które przekazały dane o chorych, 44%
to placówki uniwersyteckie. Łącznie we wszystkich szpitalach oceniono blisko 70 tysięcy
pacjentów. Około 50% miało zwiększone ryzyko
VTE (64,4% pacjentów z oddziałów chirurgicznych i 41,5% pacjentów z oddziałów internistycznych). Jedynie 50% pacjentów zagrożonych VTE
(58,5% pacjentów z oddziałów chirurgicznych,
39,5% pacjentów z oddziałów internistycznych)
otrzymywało profilaktykę zgodną z ACCP; obserwowano znaczne zróżnicowanie regionalne.11
W Polsce wszystkie 10 szpitali uczestniczących
w badaniu było placówkami pozauniwersyteckimi,
by lepiej odzwierciedlić typową codzienną praktykę szpitalną. Odsetek pacjentów zagrożonych
VTE stosujących zalecaną profilaktykę nie odbiegał od danych globalnych; był jednak nieznacznie niższy niż w Republice Czeskiej oraz na Słowacji i dużo mniejszy niż w Niemczech, które
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…
5
% 100
pacjenci oddziałów internistycznych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
łg
ar
ia
Cz
ec
hy
Fr
an
cj
a
Ni
em
cy
Gr
ec
ja
W
ęg
ry
Irl
an
di
a
Po
lsk
a
Po
rtu
ga
l
Ru ia
m
un
ia
Sł
ow
ac
ja
Hi
sz
pa
ni
a
W
Br iel
y t ka
an
ia
0
Bu
A
% 100
pacjenci oddziałów chirurgicznych
90
80
70
60
50
40
30
20
10
Gr
ec
ja
W
ęg
ry
Irl
an
di
a
Po
lsk
a
Po
rtu
ga
l
Ru ia
m
un
ia
Sł
ow
ac
ja
Hi
sz
pa
ni
a
W
Br iel
yt ka
an
ia
cy
ja
em
nc
Ni
hy
ec
Fr
a
Cz
łg
Bu
B
ar
ia
0
pacjenci zagrożeni VTE
pacjenci zagrożeni otrzymujący zalecaną profilaktykę
W Polsce u chorych internistycznych najczęściej
stosowano w profilaktyce heparyny. Nie używano
profilaktyki mechanicznej. Heparyny stosowano
jeszcze częściej u pacjentów chirurgicznych, dlatego zapewne profilaktykę mechaniczną zlecano tak
rzadko (głównie pończochy o stopniowym ucisku).
Ogólnie, odsetek rodzajów profilaktyki VTE stosowanych w Polsce jest zbliżony do danych ogólnoświatowych, z wyjątkiem rzadszego stosowania
profilaktyki mechanicznej. Podobnie jak w innych
krajach europejskich8,16 , w profilaktyce farmakologicznej najczęściej stosowano heparyny drobnocząsteczkowe (blisko 100% heparyn), podczas
gdy w Stanach Zjednoczonych częściej używano
heparyny niefrakcjonowanej9,10 .
W Polsce, tak jak i w innych krajach, w tym europejskich, profilaktykę zalecaną przez ACCP częściej stosowano u pacjentów chirurgicznych niż
internistycznych.11 Jest to przynajmniej po części związane z klarownie zdefiniowanym w zaleceniach ACPP z 2004 roku ryzykiem VTE związanym
z różnymi rodzajami leczenia chirurgicznego.1
Do niedawna w zaleceniach ACCP nie było takiej
gradacji dla chorych internistycznie. W ostatnio
opublikowanych wytycznych ACCP z 2008 roku17
pacjentów oddziałów internistycznych podzielono na 2 grupy ryzyka. Chorzy bez ograniczonej ruchomości należą do grupy małego (<10%) ryzyka
zakrzepicy żylnej i nie wymagają specjalnej profilaktyki przeciwzakrzepowej, natomiast pacjenci
unieruchomieni lub z ostrymi schorzeniami internistycznymi zaliczani są do grupy umiarkowanego
(10–40%) ryzyka zakrzepicy żylnej. W grupie tej
profilaktycznie stosuje się heparynę drobnocząsteczkową, heparynę niefrakcjonowaną lub fondaparynuks. Małą częstość stosowania profilaktyki
VTE u chorych internistycznych z grupy dużego
ryzyka VTE opisywano już wcześniej.18
Badanie ENDORSE w Polsce ma kilka ograniczeń. Pierwszym i najważniejszym jest liczba szpitali uczestniczących w badaniu (i, co się z tym wiąże, liczba pacjentów). W blisko 40-milionowym
kraju z 700 szpitalami nawet losowy wybór 10
szpitali może nie być w pełni reprezentatywny.
Bardzo znaczne zróżnicowanie częstości stosowania profilaktyki VTE w codziennej praktyce lekarskiej, gdzie nawet najwyższe liczby odbiegają
od ideału, jest dostatecznym argumentem przemawiającym za „potrzebą działania”.15 Po wtóre,
podczas zbierania danych mogły się pojawić pewne nieścisłości (jednodniowe badanie przekrojowe). Nie powinno to jednak wpływać na wnioski
ogólne. Bardziej prawdopodobne jest to, że pominięto czynnik ryzyka VTE, niż że błędnie go dodano. Po trzecie, profilaktyka VTE mogłaby zostać wstrzymana z powodu osobistych przekonań
uczestniczącego lekarza ze względu na duże ryzyko krwawienia. W końcu świadomość uczestniczenia w badaniu mogła zmienić zachowania
lekarzy, choć należałoby się wtedy raczej spodziewać częstszego, a nie rzadszego stosowania
profilaktyki.
Podsumowując, wyniki badania ENDORSE wskazują, że w Polsce, podobnie jak w wielu
RYCINA 2 Odsetek
pacjentów oddziałów
internistycznych (A) i chirurgicznych (B)
zagrożonych żylną chorobą zakrzepowo-zatorową
(VTE) oraz odsetek zagrożonych pacjentów otrzymujących zalecaną profilaktykę w krajach Unii
Europejskiej, w tym
w Polsce
są liderem w dziedzinie profilaktyki przeciwzakrzepowej wśród krajów uczestniczących w badaniu.11 Liczba pacjentów zagrożonych rozwojem VTE była porównywalna.
Ten raport zawiera pierwsze publikowane dane
dotyczące stosowania profilaktyki VTE u pacjentów oddziałów internistycznych i chirurgicznych
w Polsce. Poza nim, jedyne dostępne dane z naszego kraju pochodzą z rejestru EPID, który prowadzono na oddziałach internistycznych 64 szpitali.12 Wykazano, że u 44% pacjentów internistycznych zagrożonych VTE stosowano profilaktykę
przeciwzakrzepową. Jest to zgodne z naszymi
ustaleniami (46,5% wszystkich pacjentów oddziałów internistycznych zagrożonych VTE stosujących jakąkolwiek profilaktykę).
Duże różnice w codziennym stosowaniu profilaktyki VTE u pacjentów zaliczanych do grupy ryzyka sugerują, że mimo dostępności oryginalnych
zaleceń zgodnych z zasadami medycyny opartej
na faktach1,7 i ich społecznej adaptacji13,14 , w wielu szpitalach w naszym kraju świadomość ryzyka VTE u hospitalizowanych pacjentów jest nadal niewystarczająca. Energiczne działania edukacyjne i wewnątrzszpitalne systemy ostrzegawcze mogą być pomocne w jej poprawie.15
6
POLSKIE ARCHIWUM MEDYCYNY WEWNĘTRZNEJ 2008; 118 (10)
innych krajach na świecie3,8-11,19 , profilaktyka VTE
u pacjentów internistycznych hospitalizowanych
z przyczyn nagłych i chorych chirurgicznych jest
stosowana zbyt rzadko. Wydaje się, że ryzyko
VTE jest szczególnie niedoszacowane u pacjentów internistycznych. Powinniśmy zatem podjąć wszystkie możliwe działania, aby zwiększyć
świadomość ryzyka VTE i zapewnić chorym odpowiednią profilaktykę, m.in. poprzez szeroko
pojętą edukację, obligatoryjny wewnątrzszpitalny system ostrzegawczy oraz implementację wytycznych zgodnych z zasadami medycyny opartej na faktach.
Podziękowania ENDORSE było badaniem
międzynarodowym, które wspierały stypendia
edukacyjne Sanofi-Aventis (Paryż, Francja) a nadzorował prof. Frederic A. Anderson Jr. z Center
for Outcomes Research, University of Massachusetts Medical School, Worcester, MA, USA. Dziękujemy lekarzom uczestniczącym w badaniu oraz
koordynatorom badań.
18 Cohen AT, Davidson BL, Gallus AS, et al. Efficacy and safety of fondaparinux for the prevention of venous thromboembolism in older acute medical patients: randomised placebo controlled trial. Br Med J. 2006; 332:
325-329.
19 Yu H-T, Dylan ML, Lin J, et al. Hospitals’ compliance with prophylaxis
guidelines for venous thromboembolism. Am J Health Syst Pharm. 2007;
64: 69-76.
Lista badaczy ENDORSE w Polsce
(w nawiasie liczba analizowanych kart pacjentów)
1 Wojewódzki Szpital Zespolony, Płock: Włodzimierz Klonowski (355)
2 ZOZ im. K. S. Wyszyńskiego, Sieradz: Zdzisław Prajs (279)
3 Regionalny Szpital Chorób Płuc, Szczecin: Marek Sell (240)
4 Szpital im. J. Dietla, Kraków: Andrzej Kosiniak-Kamysz (235)
5 Radomski Szpital Specjalistyczny, Radom: Tadeusz Kalbarczyk (234)
6 Zakład Opieki Zdrowotnej Ministerstwa Spraw Wewnętrznych, Olsztyn:
Bartłomiej Biedziuk (180)
7 Szpital Wojewódzki, Opole: Józef Wysota (180)
8 Specjalistyczny Szpital im. E. Szczeklika, Tarnów: Marcin Kuta (168)
9 Wojewódzki Szpital Specjalistyczny, Wrocław: Wojciech Witkiewicz
(168)
10 Szpital Bielański, Warszawa: Ryszard Gellert (147)
Piśmiennictwo
1 Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004; 126 (Suppl 3): 338S-400.
2 Anderson FA, Zayaruzny M, Heit JA, et al. Estimated annual numbers of
US acute-care hospital patients at risk for venous thromboembolism. Am J
Hematol. 2007; 82: 777-782.
3 Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Venous thromboembolism
(VTE) in Europe. The number of VTE events and associated morbidity and
mortality. Thromb Haemost. 2007; 98: 756-764.
4 Niżankowski R. Komentarz do „Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej
choroby zakrzepowo-zatorowej” (Med. Prakt. 5/2002, Suppl). Med Prakt.
2002; 5: 100-101.
5 Prandoni P, Villalta S, Bagatella P, et al. The clinical course of deep-vein
thrombosis. Prospective long-term follow-up of 528 symptomatic patients.
Haemato­logica. 1997; 82: 423-428.
6 Pengo V, Lensing AW, Prins MH, et al. Incidence of chronic thromboembolic pulmonary hypertension after pulmonary embolism. N Engl J Med.
2004; 350: 2257-2264.
7 Nicolaides AN, Fareed J, Kakkar AK, et al. Prevention and treatment of
venous thromboembolism. International Consensus Statement (guidelines
according to scientific evidence). Int Angiol. 2006; 25: 101-161.
8 Otero R, Uresandi F, Cayuela A, et al. Use of venous thromboembolism
prophylaxis for surgical patients: a multicentre analysis of practice in Spain.
Eur J Surg. 2001; 167: 163-167.
9 Amin A, Stemkowski S, Lin J, et al. Thromboprophylaxis rates in
US medical centers: success or failure? J Thromb Haemost. 2007; 5:
1610-1616.
10 Tapson VF, Decousus H, Pini M, et al. Venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill hospitalized medical patients: Findings from the International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism. Chest.
2007; 132: 936-945.
11 Cohen AT, Tapson VF, Bergmann JF, et al. Venous thromboembolism
risk and prophylaxis in the acute hospital care setting (ENDORSE study): a
multinational cross-sectional study. Lancet. 2008; 371: 387-394.
12 Kurzyna M, w imieniu badaczy rejestru EPID. Stosowanie profilaktyki przeciw­zakrzepowej w polskich oddziałach inter­nistycznych – wyniki
rejestru EPID. InfoMedica, wyd. 11 z 18.11.2004.
13 Zawilska K, Brożek J, Jaeschke R, et al. Wytyczne profilaktyki i leczenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Aktualizacja 2005. Med Prakt.
2005; 6 (Suppl).
14 Profilaktyka i leczenie żylnej choroby-zakrzepowo zatorowej: „Konsensus Polski” 2008. Acta Angiol. 2007; 13 (Suppl C).
15 Goldhaber SZ. Preventing pulmonary embolism and deep vein thrombosis: a ’call to action’ for vascular medicine specialists. J Thromb Haemost. 2007; 5: 1607-1609.
16 Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA, et al. Venous thromboprophylaxis in
UK medical inpatients. J R Soc Med. 2005; 98: 507-512.
17 Geerts WH, Bergqvist D, Pineo GF, et al. Prevention of venous thrombo­
embolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008; 133 (Suppl 6): S381-S453.
ARTYKUŁ ORYGINALNY Ryzyko i profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej…
7