docZapobieganie zakażeniom związanym z
download 
Reklamacja Transkrypt
Zapobieganie zakażeniom związanym z
Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych mgr Dorota Szczepańska kierownik Sekcji Epidemiologii Powiatowa Stacja Sanitarno-Epidemiologiczna w Zgorzelcu Zgorzelec, listopad 2012 r. Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn.zm.): art.2, pkt 1 – 35 Definicje legalne Rozdział 2 – Badania sanitarno-epidemiologiczne Rozdział 3 – Działania kierujących podmiotami leczniczymi w celu zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych Rozdział 6 - Postępowanie w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zakażenia lub choroby zakaźnej oraz w przypadku stwierdzenia zgonu z powodu choroby zakaźnej Rozdział 9 – Przepisy karne Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 5 czynnik alarmowy - biologiczny czynnik chorobotwórczy o szczególnej zjadliwości lub oporności Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 6 dekontaminacja - proces niszczenia biologicznych czynników chorobotwórczych przez mycie, dezynfekcję i sterylizację Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 9 epidemia - wystąpienie na danym obszarze zakażeń lub zachorowań na chorobę zakaźną w liczbie wyraźnie większej niż we wcześniejszym okresie albo wystąpienie zakażeń lub chorób zakaźnych dotychczas niewystępujących Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 14 nadzór epidemiologiczny - obserwacja osoby zakażonej lub podejrzanej o zakażenie, bez ograniczenia jej swobody przemieszczania się, wykonywanie badań sanitarnoepidemiologicznych u tej osoby w celu wykrycia biologicznych czynników chorobotwórczych lub potwierdzenia rozpoznania choroby zakaźnej oraz zebranie, analiza i interpretacja informacji o okolicznościach i skutkach zakażenia (nadzór indywidualny), jak i stałe, systematyczne gromadzenie, analiza oraz interpretacja informacji o zachorowaniach lub innych procesach zachodzących w sferze zdrowia publicznego, wykorzystywane w celu zapobiegania i zwalczania zakażeń lub chorób zakaźnych (nadzór ogólny) Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): art.2 pkt 33 zakażenie szpitalne - zakażenie, które wystąpiło w związku z udzieleniem świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy choroba: a) nie pozostawała w momencie udzielania świadczeń zdrowotnych w okresie wylęgania albo b) wystąpiła po udzieleniu świadczeń zdrowotnych, w okresie nie dłuższym niż najdłuższy okres jej wylęgania Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych ustawa z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): Rozdział 3 Zakażenia związane z udzielaniem świadczeń zdrowotnych oraz innych czynności, w trakcie wykonywania których dochodzi do naruszenia ciągłości tkanek ludzkich art.11 – 15 Obowiązki kierowników podmiotów leczniczych oraz innych osób udzielających świadczeń zdrowotnych: podejmowania działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (ocena art. 11 ryzyka, monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń, procedury, środki ochrony indywidualnej i zbiorowej, badania laboratoryjne, kontrola wewnętrzna) art.12 Prowadzenie dokumentacji realizacji ww. działań art.13 Kontrola realizacji art. 11 i 12 przez Państwową Inspekcję Sanitarną art.14 Kierownicy podmiotów leczniczych wykonujących działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne są obowiązani do wdrożenia i zapewnienia funkcjonowania systemu zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych art.15 Skład, zadania, ZKZS, KKZS Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Rozporządzenia Ministra Zdrowia wydane na podstawie ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570): z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie sposobu dokumentowania realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych oraz warunków i okresu przechowywania tej dokumentacji (Dz. U. Nr 100, poz. 645) z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie zakresu, sposobu i częstotliwości prowadzenia kontroli wewnętrznej w obszarze realizacji działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych (Dz. U. Nr 100, poz. 646) z dnia 27 maja 2010 r. w sprawie kwalifikacji członków zespołu kontroli zakażeń szpitalnych (Dz. U. Nr 108, poz. 706) Rola Państwowej Inspekcji Sanitarnej w ograniczaniu szerzenia się wieloopornych patogenów Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) – załącznik 1 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11) 12) 13) 14) 15) 16) 17) gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony; enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony; pałeczki Gram-ujemne Enterobacteriaceae spp. wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny; szczepy chorobotwórcze laseczki beztlenowej Clostridium difficile oraz wytwarzane przez nie toksyny A i B; laseczka beztlenowa Clostridium perfringens; dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę; grzyby Candida oporne na flukonazol lub inne leki z grupy azoli lub kandyn; grzyby Aspergillus; rotawirus (rotavirus); norowirus (norovirus); wirus syncytialny (respiratory syncytial virus); wirus zapalenia wątroby typu B; wirus zapalenia wątroby typu C; wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV); biologiczne czynniki chorobotwórcze izolowane z krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego, odpowiedzialne za uogólnione lub inwazyjne zakażenia. WZÓR (pieczęć podmiotu leczniczego) Raport wstępny o podejrzeniu lub wystąpieniu ogniska epidemicznego1) Nazwa podmiotu leczniczego .............................................................................................. Adres ......................................................... Telefon/faks ................................................... 1. Data i godzina powzięcia podejrzenia 2. Data i godzina potwierdzenia epidemicznego wystąpienia ogniska wzrostu liczby zakażeń epidemicznego 3. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 4. Łączna liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie w ognisku epidemicznym i narażonych na zakażenie w ognisku epidemicznym z podziałem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego2) 4.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia ogniska epidemicznego 4.2. Liczba pacjentów 4.3. Liczba pacjentów podejrzanych o zakażenie narażonych na zakażenie 4.4. Liczba zgonów w ognisku epidemicznym w ognisku epidemicznym 4.5. Liczba personelu z objawami zakażenia w ognisku epidemicznym 5. Postać kliniczna lub postacie kliniczne zakażenia w ognisku epidemicznym lub charakterystyka objawów klinicznych (w przypadku większej liczby postaci klinicznych podać liczbę pacjentów z poszczególnymi postaciami zakażenia) 5.1. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych podejrzeniem wystąpienia 5.2. Postać kliniczna zakażenia / charakterystyka objawów klinicznych 5.3. Liczba pacjentów ogniska epidemicznego 6. Biologiczny czynnik chorobotwórczy podejrzewany o wywołanie ogniska epidemicznego oraz jego charakterystyka (w tym lekooporność) 7. Uzasadnienie podejrzenia ogniska epidemicznego3) 8. Podejrzewane źródła zakażenia w ognisku epidemicznym 9. Podejrzewane drogi przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym 10. Działania podjęte w celu potwierdzenia wystąpienia ogniska epidemicznego 11. Podjęte działania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia źródeł zakażenia, przecięcia dróg szerzenia się zakażeń i chorób zakaźnych oraz uodpornienia osób podatnych na zakażenie .............................. rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) Objaśnienia 1) 2) 3) Tabelę należy rozbudowywać w zależności od ilości zamieszczanych w niej informacji. Podać liczbę pacjentów włącznie z pierwszym przypadkiem, od którego rozpoczęło się ognisko epidemiczne. Z uwzględnieniem wzrostu zapadalności ponad tło endemiczne lub wzrost częstości izolacji określonego czynnika chorobotwórczego. (podpis i pieczęć Kierownika: Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego I. Dane ogólne 1. Data wystąpienia pierwszego zakażenia w ognisku epidemiczny m2) 2. Data wystąpienia ostatniego I. Dane ogólne zakażenia w ognisku epidemicznym3) 3. Data zakończenia czynności podejmowanych w celu wygaszenia ogniska epidemicznego 4. Nazwy jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego objętych ogniskiem epidemicznym oraz liczba pacjentów, u których stwierdzono zakażenie objawowe biologicznym czynnikiem chorobotwórczym lub kolonizację biologicznym czynnikiem chorobotwórczym4) 4.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu leczniczego 4.3. Liczba pacjentów z kolonizacją 4.2. Liczba pacjentów z zakażeniem w biologicznym czynnikiem ognisku epidemicznym chorobotwórczym (jeśli wykonano) 4.4. Liczba zgonów 4.5. Liczba personelu z zakażeniem w ognisku epidemicznym 5. Postać kliniczna zakażenia w ognisku epidemicznym z podziałem na jednostki organizacyjne podmiotu leczniczego 6.1. Nazwa jednostki organizacyjnej podmiotu 6.2. Postać kliniczna zakażenia w ognisku epidemicznym leczniczego 7. Podstawa potwierdzenia ogniska epidemicznego5) 8. Charakterystyka biologicznego czynnika chorobotwórczego (w tym jego gatunek i lekooporność) oraz wyniki badań potwierdzających pokrewieństwo między izolatami 9. Zestawienie dodatnich wyników badań w kierunku biologicznych czynników chorobotwórczych pobranych w trakcie dochodzenia epidemiologicznego6) 9.1. Liczba wykonanych badań 9.5. Ogółem 9.6. W których uzyskano biologiczny czynnik chorobotwórczy 10. Potwierdzone lub prawdopodobne źródła zakażenia w ognisku epidemicznym7) 11. Potwierdzone lub prawdopodobne drogi przenoszenia zakażenia w ognisku epidemicznym 12. Podjęte działania zapobiegawcze i przeciwepidemiczne w celu unieszkodliwienia źródeł zakażenia, przecięcia dróg szerzenia się zakażenia oraz uodpornienia osób podatnych na zakażenie 9.2. Próbki od pacjentów 9.3. Próbki od personelu 9.4. Próbki ze środowiska szpitalnego rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) Raport końcowy z wygaszenia ogniska epidemicznego II. Epidemiologiczna analiza ryzyka zakażenia w ognisku epidemicznym1) Czynnik ryzyka zakażenia Liczba osobodni narażenia na czynnik ryzyka2) Liczba zakażonych pacjentów Zapadalność przed wystąpieniem ogniska epidemicznego Zapadalność w trakcie trwania ogniska epidemicznego Ryzyko względne wystąpienia zakażenia3) (RR) Iloraz szans zakażenia4) (OR) 1 2 3 4 5 6 7 Objaśnienia: Wypełniać tylko, gdy liczba pacjentów w ognisku epidemicznym jest większa niż 10. 2) Obliczyć wg wzoru: liczba zakażonych pacjentów/liczba osobodni narażenia na czynnik ryzyka x 1000. Liczba osobodni (wg definicji stosowanej w statystyce publicznej) jest to suma liczby dni pobytu wszystkich chorych w badanym okresie z tym, że dzień przyjęcia i dzień wypisania liczy się jako jeden dzień pobytu. 3) Obliczyć wg wzoru: RR = (a x c) + (a x d)/(a x c) + (b x c), gdzie a - oznacza pacjentów zakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, b - oznacza pacjentów niezakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, c - oznacza pacjentów zakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, d - oznacza pacjentów niezakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka. 4) Obliczyć wg wzoru: OR = (a x d)/(b x c), gdzie a - oznacza pacjentów zakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, b - oznacza pacjentów niezakażonych i narażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, c - oznacza pacjentów zakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka, d - oznacza pacjentów niezakażonych i nienarażonych na ekspozycję danego czynnika ryzyka. 1) rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) (podpis i pieczęć Kierownika) Raport okresowy1) za okres od .............. do .............. Nazwa podmiotu leczniczego ...................................................................................................... Adres ................................................................... Telefon/faks ................................................. I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu leczniczego2) Liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w kolumnie 7 L.p. 1 1 Nazwa jednostki Liczba organizacyjnej Liczba łóżek3) hospitalizacji4) podmiotu leczniczego 2 3 4 % wykorzystania łóżek4) Liczba badań mikrobiologicznych u pacjentów5) 5 6 wykrytym w Biologiczny wykrytym przed czynnik chorobo- przyjęciem lub badaniu pobranym po twórczy6) w badaniu upływie co pobranym do najmniej 72 72 godzin od godzin od przyjęcia do przyjęcia do podmiotu podmiotu leczniczego7) leczniczego7) 7 8 9 Wskaźnik lekoopornych czynników alarmowych8) 10 gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) oporny na metycylinę (MRSA) lub glikopeptydy (VISA lub VRSA) lub oksazolidynony enterokoki (Enterococcus spp.) oporne na glikopeptydy (VRE) lub oksazolidynony pałeczki Gram-ujemne (Enterobacteriaceae) wytwarzające beta-laktamazy o rozszerzonym spektrum substratowym (np. ESBL, AMPc, KPC) lub oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny pałeczka ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa) oporna na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny pałeczki niefermentujące Acinetobacter spp. oporne na karbapenemy lub inne dwie grupy leków lub polimyksyny laseczka beztlenowa Clostridium difficile - szczepy chorobotwórcze lub wykrycie toksyny laseczka beztlenowa Clostridium perfringens dwoinka zapalenia płuc (Streptococcus pneumoniae) oporna na cefalosporyny III generacji lub penicylinę grzyby Candida oporne na flukonazol rozp. Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy grzyby Aspergillus czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników rotawirus (rotavirus) norowirus (norovirus) alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej wirus zapalenia wątroby typu B9) szpitala (Dz. U. Nr 294,poz. 1741) wirus zapalenia wątroby typu C9) 9) wirus nabytego niedoboru odporności u ludzi (HIV) Raport okresowy1) za okres od .............. do .............. Nazwa podmiotu leczniczego ...................................................................................................... Adres ................................................................... Telefon/faks ................................................. I. Wykaz biologicznych czynników chorobotwórczych, które stwierdzono w jednostkach organizacyjnych podmiotu leczniczego2) Liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, o którym mowa w kolumnie 7 L.p. 1 1 Nazwa jednostki Liczba organizacyjnej Liczba łóżek3) hospitalizacji4) podmiotu leczniczego 2 3 4 % wykorzystania łóżek4) Liczba badań mikrobiologicznych u pacjentów5) 5 6 wykrytym w Biologiczny wykrytym przed badaniu czynnik chorobo- przyjęciem lub pobranym po 6) twórczy w badaniu upływie co pobranym do najmniej 72 72 godzin od godzin od przyjęcia do przyjęcia do podmiotu podmiotu leczniczego7) leczniczego7) 7 8 9 Wskaźnik lekoopornych czynników alarmowych8) 10 Objaśnienia: 1) Tabelę należy rozbudowywać w zależności od liczby jednostek organizacyjnych podmiotu leczniczego oraz ilości zamieszczanych w niej informacji. 2) Wykazać jedynie zakażenia objawowe, nie należy wykazywać przypadków zakażeń bezobjawowych (kolonizacji/nosicielstwa). 3) Według raportów dla NFZ lub stanu faktycznego na ostatni dzień okresu, za jaki sporządzany jest raport. 4) Z uwzględnieniem ruchu pacjentów między jednostkami organizacyjnymi podmiotu leczniczego. 5) Należy uwzględnić izolację biologicznego czynnika chorobotwórczego z pojedynczej próbki materiału pobranej od pacjenta oraz uwzględnić oddzielnie badania bakteriologiczne, mykologiczne oraz wirusologiczne. Nie należy uwzględniać badań serologicznych. 6) Jeżeli w jednostce organizacyjnej podmiotu leczniczego nie wystąpiły zakażenia wywołane danym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym, wymienionym w kolumnie 7, przy sporządzeniu raportu należy w kolumnach 7, 8, 9 i 10 usunąć wiersze, które dotyczą tego biologicznego czynnika chorobotwórczego. 7) W przypadku gdy wywołane biologicznym czynnikiem chorobotwórczym zakażenie lub zachorowanie podlega obowiązkowi indywidualnego zgłoszenia na podstawie art. 27 ust. 1 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 76, poz. 641 oraz z 2010 r. Nr 107, poz. 679 i Nr 257, poz. 1723), liczba przypadków wykazanych w kolumnie 9. powinna być zgodna z liczbą przypadków potwierdzonych zakażeń i zachorowań wywołanych tym czynnikiem, które podlegają indywidualnemu zgłoszeniu do właściwego państwowego inspektora sanitarnego. 8) Obliczyć według wzoru: liczba pacjentów z zakażeniem wywołanym czynnikiem alarmowym hospitalizowanych w okresie objętym raportem x 100/liczba wszystkich pacjentów hospitalizowanych w okresie raportowania z zakażeniem wywołanym biologicznym czynnikiem chorobotwórczym należącym do tego samego gatunku niezależnie od lekowrażliwości - dotyczy czynników alarmowych wymienionych w pkt 1-5, 8 i 9 załącznika nr 1 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 r. w sprawie listy czynników alarmowych, rejestrów zakażeń szpitalnych i czynników alarmowych oraz raportów o bieżącej sytuacji epidemiologicznej szpitala (Dz. U. Nr 294, poz. 1741). 9) Wykryte u osób z zakażeniem ostrym oraz, o ile badanie laboratoryjne nie było nigdy wcześniej wykonywane, u osób z zakażeniem przewlekłym. Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych art.13 ust. 2 ustawy z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz. U. Nr 234, poz. 1570 z późn. zm.) Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą w rodzaju szpitalnictwo, praktyki zawodowe, inne Zagadnienia ogólne Zagadnienia szczegółowe Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola wewnętrzna w podmiocie wykonującym działalność leczniczą w rodzaju świadczenia szpitalne, świadczenia ambulatoryjne Nie rzadziej niż co 6 miesięcy: Ocena ryzyka występowania zakażeń związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Monitorowanie czynników alarmowych i zakażeń związanych z udzielanymi świadczeniami zdrowotnymi Procedury zapobiegania zakażeniom i chorobom zakaźnym związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych, w tym procedury dekontaminacji Stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Wykonywanie badań laboratoryjnych Analiza sytuacji epidemiologicznej Profilaktyka i terapia antybiotykowa Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola wewnętrzna w podmiotach wykonujących działalność leczniczą w praktykach zawodowych lekarzy i pielęgniarek Nie rzadziej niż co 6 miesięcy: Przeprowadzanie okresowej analizy i weryfikacji procedur stosowanych w celu zapobiegania szerzeniu się zakażeń i chorób zakaźnych Prowadzenie dokumentacji związanej z realizacją działań związanych z zapobieganiem szerzenia się zakażeń i chorób zakaźnych Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą obejmuje opracowanie: Procedury, instrukcji, zarządzenia - określających zasady i formy kontroli wewnętrznej Harmonogramu kontroli wewnętrznej na dany rok Raportów końcowych z przeprowadzonych czynności kontrolnych Ewidencji kontroli w postaci ich rejestru Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie procedury, instrukcji, zarządzenia określających zasady i formy kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem:1 Celu i zakresu kontroli Trybu postępowania zawierającego opis działań: kto, kiedy, jak, gdzie przeprowadza kontrole wewnętrzną i komu przekazuje wyniki kontroli Odpowiedzialności osób nadzorujących i przeprowadzających kontrole Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie procedury, instrukcji, zarządzenia określających zasady i formy kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem:2 Podstaw prawnych i specjalistycznych, na podstawie których opracowano dokument Informacji dotyczących autorów dokumentu – kto opracował, sprawdził i zatwierdził dokument Daty sporządzenia opracowania, wejścia w życie, daty wprowadzonych zmian, uzgodnień, uwag Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie harmonogramu kontroli wewnętrznej na dany rok uwzględniającego: Terminy Obszary podlegające kontroli Formy kontroli: wizytacja, przegląd dokumentacji, wywiad z personelem, analiza żużycia Wzory formularzy kontrolnych Karty oceny Karty obserwacji Inne dokumenty dedykowane realizowanym zadaniom w ramach kontroli wewnętrznej Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Dokumentacja kontroli wewnętrznej w podmiotach wykonujących działalność leczniczą Opracowanie raportów końcowych z przeprowadzonych czynności kontrolnych Ewidencja kontroli w postaci ich rejestru Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia ogólne 1 Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy opracowano procedurę, instrukcje, zasady kontroli wewnętrznej? W jakiej formie wprowadzono zasady kontroli wewnętrznej? – np. zarządzenie wykonawcze, umowa z podmiotem dokonującym kontroli wewnętrznej Czy opracowano dokumentacje planistyczną? – np. harmonogram, plan kontroli wewnętrznej w danym roku Jaka jest ilość kontroli przeprowadzonych w ciągu ostatnich 6 miesięcy, roku? Jaki był zakres i obszar kontroli wewnętrznych, których komórek dotyczył? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia ogólne 2 Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy raporty z kontroli wewnętrznych są zatwierdzone? Czy raporty zawierają wszystkie wymagane elementy? – cel i zakres kontroli, datę, opis stanu faktycznego, informacje o stwierdzonych nieprawidłowościach, zalecenia z terminem ich realizacji Kiedy i komu przekazano raporty? Czy jest prowadzony rejestr kontroli wewnętrznych z odnotowaniem zaleceń i terminem ich wykonania oraz podjętych działań naprawczych? Czy częstotliwość przeprowadzanych kontroli wewnętrznych jest zgodna z obowiązującymi przepisami? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia ogólne 3 Oceniane przede wszystkim na podstawie analizy udostępnionej dokumentacji: Czy zostały przeprowadzone kontrole sprawdzające po 3 miesiącach lub zgodnie z wyznaczonymi terminami? W jaki sposób jest przechowywana dokumentacja obejmująca realizację działań zapobiegających szerzeniu się zakażeń w kontekście ochrony: przed zniszczeniem dostępem osób nieuprawnionych Czy czas przechowywania dokumentacji jest zgodny z przepisami (10 lat)? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 1 Oceniane przede wszystkim na podstawie: Analizy dokumentacji udostępnionej przez osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo epidemiologiczne Dokumentacji w poszczególnych komórkach organizacyjnych Wizytacji Wywiadów z personelem Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 2 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Czy prowadzona jest ocena ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego przy przyjęciu pacjenta, podczas jego pobytu, przed zabiegiem operacyjnym? Okresowe przeglądy i analizy zapisów w formularzach, kartach oceny ryzyka podczas kontroli wewnętrznych: kto i jak je wypełnia, podpisuje, czy są włączane do historii chorób U ilu pacjentów założono karty oceny ryzyka na przestrzeni okreslonego czasu? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 3 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Kiedy, kto i jak - przeprowadził ostatnią udokumentowana kontrolę wewnętrzną w danym zakresie? W ilu komórkach organizacyjnych przeprowadzono kontrolę wewnętrzną? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 4 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Kiedy, kto i jak przeprowadził po raz ostatni kontrole wewnętrzną w zakresie monitorowania i rejestracji patogenów alarmowych i zakażeń szpitalnych? Jak przedstawiają się okresowe przeglądy indywidualnej dokumentacji medycznej pacjentów, ukierunkowane na wpisy dotyczące wystapienia zakażenia szpitalnego? Czy przeprowadzane są przeglądy sposoby wypełniania kart rejestracji zakażenia i czynnika alarmowego? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 5 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce Analizy zgonów Analizy dotyczące pacjentów gorączkujacych Kiedy , kto, jak często, w których komórkach – przeprowadzał pod tym kątem kontrolę? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 6 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Ocena zgodności procedur z przepisami prawa, wytycznymi, częstotliwością aktualizacji Analiza zużycia preparatów dezynfekcyjnych do rąk Badania środowiskowe po dekontaminacji sprzętów i powierzchni Audyty w jednostkach i komórkach organizacyjnych odnośnie stanu sanitarno-higienicznego i procedur sprzątania Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 7 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Analiza dokumentacji procedur zapobiegania zakażeniom: Kart obserwacji cewnika obwodowego Kart obserwacji cewnika centralnego Kart obserwacji cewnika moczowego Kart obserwacji miejsca operowanego Kart obserwacji odleżyny Kart monitorowania powypisowego Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 8 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie wdrożenia i nadzoru nad procedurami zapobiegania zakażeniom Inne formy kontroli – kto, jak często wykonuje? Kiedy i w których komórkach organizacyjnych przeprowadzono kontrolę wewnętrzną w ww. zakresie po raz ostatni? W zakresie zapewnienia warunków ochrony przed zakażeniami poprzez stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Analiza zużycia środków ochrony osobistej Ocena warunków przechowywania i dostępności środków ochrony osobistej Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 10 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie zapewnienia warunków ochrony przed zakażeniami poprzez stosowanie środków ochrony indywidualnej i zbiorowej Sposób wyposażenia śluz oraz miejsc izolacji oraz kohortacji pacjentów w środki ochrony indywidualnej Czy warunki izolacji i kohortacji są zgodne z obowiązującą procedurą? Czy przeprowadzane są okresowe przeglądy, a także czyszczenie instalacji i urządzeń wentylacji mechanicznej oraz klimatyzacji, stosownie do zaleceń producenta? Kiedy, kto, w jakim zakresie, w których komórkach organizacyjnych przeprowadzał ostatnią kontrolę wewnętrzną pod ww. kątem? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 11 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Ocena procedury pobierania materiałów do badań laboratoryjnych z uwzględnieniem czasu, miejsca i osób, u których wykonywano badania Analiza rodzajów wykonywanych badań – np. z uwzględnieniem wskaźników dotyczących wykonanych posiewów krwi, płynu mózgowordzeniowego i badań innych, istotnych materiałów diagnostycznych Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 12 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Analizy wpływu przeprowadzonych badań mikrobiologicznych na zastosowaną antybiotykoterapię Analizy zużycia antybiotyków Ocena aktualności receptariusza szpitalnego Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Kontrola sposobu i form przeprowadzania kontroli wewnętrznej z uwzględnieniem specyfiki i rodzaju podmiotów wykonujących działalność leczniczą Zagadnienia szczegółowe 13 Sprawdzenie form i metod kontroli wewnętrznej pod kątem ich zgodności z przepisami i obszarami działań w jednostce, komórce W zakresie diagnostyki laboratoryjnej umożliwiającej identyfikację biologicznych czynników chorobotwórczych oraz bieżącej analizy sytuacji epidemiologicznej w celu zapewnienia optymalnej profilaktyki i terapii antybiotykowej Analizy zgłaszalności czynników biologicznych i epidemicznego wzrostu liczby zakażeń do PPIS (w tym rodzaju wykorzystywanych do tego celu formularzy) Kto, kiedy, jak często, w których komórkach organizacyjnych, kiedy po raz ostatni przeprowadzał w tym zakresie kontrolę? Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Schemat postępowania administracyjnego i egzekucyjnego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej w I instancji Protokół kontroli sanitarnej (nieprawidłowości) Zawiadomienie o wszczęciu postępowania postępowanie administracyjne po 7 dniach Decyzja administracyjna (podstawa prawna, termin, uzasadnienie) -w terminie 14 dni od dostarczenia decyzji przysługuje stronie odwołanie PIS przychyla się do odwołania Zmiana lub uchylenie decyzji PIS nie przychyla się do odwołania W ciągu 7 dni PIS przesyła akta sprawy do wyższej instancji z wnioskiem o utrzymanie zaskarżonej decyzji w mocy Decyzjami administracyjnymi są również decyzje płatnicze, od których również przysługuje odwołanie Należności wyegzekwować można po uprawomocnieniu się decyzji Odwołanie Strony KONIEC sprawy Upomnienie nie przysługuje środek odwoławczy po 7 dniach od dostarczenia upomnienia TYTUŁ WYKONAWCZY Początek postępowania egzekucyjnego Nie wy W yk on an ie kon za lec ani ez eń a le ceń Kontrola sprawdzająca po upływie terminu z decyzji Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Schemat postępowania administracyjnego i egzekucyjnego w Państwowej Inspekcji Sanitarnej w I instancji TYTUŁ WYKONAWCZY Początek postępowania egzekucyjnego w terminie 7 dni Strona może zgłosić zarzuty na tytuł wykonawczy Umorzenie lub zawieszenie postępowania egzekucyjnego Nieprzychylenie się przez PIS do zarzutu Przesłanie w ciągu 7 dni akt sprawy do organu wyższej instancji z wnioskiem o utrzymanie tytułu w mocy Niezgłoszenie zarzutu Zgłoszenie zarzutu Postanowienie o nałożeniu grzywny W terminie 7 dni Stronie przysługuje zażalenie na postanowienie •jeśli PIS przychyla się do zażalenia – umarza lub zawiesza postępowanie egzekucyjne •jeżeli PIS nie przychyla się do zarzutu – w terminie 7 dni przesyła akta sprawy wraz z zażaleniem do organu wyższej instancji z wnioskiem o utrzymaniu zaskarżonego postanowienia w mocy •Jednorazowo na osobę fizyczną i spółkę cywilną można nałożyć grzywnę do 5000 zł. Łącznie 10.000 zł. •Jednorazowo na spółkę z o.o., jawną, przedsiębiorstwo można nałożyć grzywnę do 25.000 zł. Łącznie 100.000 zł. Ogniska epidemiczne – szpitale – województwo dolnośląskie – lata 2008 - 2011 Rok 2008 Liczba ognisk ogółem 13 Liczba ognisk epidemicznych Drobnoustrój epidemiczny 6 etiologia nieznana 119 2 Acinetobacter baumanii 5 1 1 1 1 1 Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecalis Clostridium perfringens Świerzbowiec ludzki 13 1 2 2009 8 Liczba osób 3 1 1 8 Oddział lub oddziały objęte ogniskiem epidemicznym Kardiologii; Neurologii z Pododdziałem Udarowym; Chorób Wewnętrznych i Endokrynologii; Pulmonologii; Chirurgii Onkologicznej Intensywnej Terapii i Anestezjologii; Neurologiczny z Pododdziałem Udarowym 7 Dziecięcy 2 Chirurgii onkologicznej 3 Internistyczno-Alergologiczny 2 Chirurgii Septycznej 7 Internistyczny 145 etiologia nieznana Acinetobacter baumanii Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Enterococcus faecium 18 10 Terapii Uzależnień Neurologii z pododdziałem udarowym; Anestezjologii i Intensywnej Terapii 22 Neonatologii, Kardiologii 2 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 2 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 54 Ogniska epidemiczne – szpitale – województwo dolnośląskie – lata 2008 - 2011 Rok 2010 Liczba ognisk ogółem Liczba ognisk epidemicznych Drobnoustrój epidemiczny Liczba osób 4 1 etiologia nieznana Acinetobacter baumanii 170 2 2 Staphylococcus aureus 13 1 2 1 1 Enterococcus faecium Pseudomonas aeruginosa Rotawirusy Świerzbowiec ludzki 2 7 9 22 12 12 2011 10 etiologia nieznana Acinetobacter baumanii wirus HCV 14 3 4 2 Gronkowiec koagulazododatni 59 1 Enerobacteriaceae 2 1 Rotawirusy 5 1 wirus grypy AH1 N1 31 1 10 Internistyczny; Pulmunologii; Chirurgii Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcy; Noworodków, Wcześniaków i Patologii Noworodka; GinekologicznoPołożniczy Intensywnej Opieki Transplantologicznej Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pulmonologii dla Dzieci Hematologii, Immunologii i Onkologii 225 1 1 1 1 Oddział lub oddziały objęte ogniskiem epidemicznym Klebsiella pneumoniae ESBL (+) Stenotrophomonas maltophilia Neurologiczny z pododdziałem udarowym Anestezjologii i Intensywnej Terapii Stacja Dializ ZOL, Ginekologiczny, Rehabilitacyjny, Internistyczny, Pulmunologiczny, Medycyny Paliatywnej Internistyczny Dziecięcy z pododdziałem intensywnej terapii dziecięcej Hematologii, Intensywnej Opieki Transplantologicznej 2 Neonatologiczny 4 Anestezjologii i Intensywnej Terapii 124 ZESTAWIENIE DANYCH Z RAPORTÓW O ZAKAŻENIACH SZPITALNYCH w województwie dolnośląskim w latach 2008 - 2011 Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Wnioski z raportów w roku 2011 W zdecydowanej większości szpitali województwa dolnośląskiego, pomimo ogólnie poprawiającej się realizacji zadań przez zespoły kontroli zakażeń szpitalnych, nadal stwierdza się zbyt niskie wykorzystanie diagnostyki mikrobiologicznej u pacjentów hospitalizowanych W roku 2011 w stosunku do roku 2010 wzrosły: • ogólna liczba rejestrowanych zakażeń • współczynniki zapadalności rejestrowanych patogenów na poszczególnych oddziałach • dwa ogólne współczynniki zapadalności rejestrowanych patogenów zanotowano spadek liczby badań mikrobiologicznych przy wyższej o 2% liczbie łóżek szpitalnych i o około 5% liczbie hospitalizacji wykonano o 5 002 mniej badań mikrobiologicznych, co stanowi spadek liczby wykonanych badań o ok. 2% Zapobieganie zakażeniom związanym z udzielaniem świadczeń zdrowotnych Wnioski Prowadzenie kontroli wewnętrznej przez podmioty wykonujące działalność leczniczą stawia przed personelem PSSE i WSSE poważne wyzwania, jeżeli uwzględni się rangę problemu, jaki stanowią wielooporne patogeny dla zdrowia publicznego oraz obiektywne uwarunkowania organizacyjne Działalność kontrolna Państwowej Inspekcji Sanitarnej w sferze zagadnień związanych z ograniczaniem szerzenia się wieloopornych patogenów, powinna być traktowana priorytetowo Konieczna jest systematyczna edukacja personelu sprawującego z ramienia Państwowej Inspekcji Sanitarnej nadzór epidemiologiczny w zakresie kontroli wewnętrznej systemów zapobiegania zakażeniom szpitalnym we wszystkich podmiotach wykonujących działalność leczniczą
