Kwestionariusz - abc rehabilitacji

Kwestionariusz
Imię i nazwisko dziecka
Data urodzenia dziecka
Numer dziecka w ewidencji Fundacji
Dokładna aktualna diagnoza
Imię i nazwisko opiekuna
Tel. kontaktowy
Mail
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Data wypełnienia kwestionariusza
Podstawowe informacje o dziecku
Wzrost
Waga
Język ojczysty
Liczba osób w rodzinie
Czy dziecko wychowuje się w pełnej rodzinie?
Czy dziecko uczęszcza do przedszkola, szkoły?
Jakiego rodzaju?
Orzeczenie o niepełnosprawności
Niepełnosprawność intelektualna
Stopień niepełnosprawności intelektualnej
Aktualny stan zdrowia
Czy obecnie dziecko cierpi na chorobę zakaźną?
Jaką?
Czy dziecko kiedykolwiek było pod opieką psychiatry?
Czy występuje u dziecka padaczka?
Częstotliwość napadów padaczki
Jakie bodźce wywołują napady padaczkowe?
Czy dziecko zgłasza dolegliwości bólowe?
Alergie
Przyjmowane leki
Czy dziecko korzystało z terapii EEG Biofeedback?
Czy dziecko korzystało z terapii SI?
Czy podopieczny miał w ciągu ostatniego roku przeprowadzoną operację?
Jaką?
Prosimy odesłać na adres ośrodka, w którym będzie odbywał się turnus
AMICUS [email protected]
BIOMICUS [email protected]
CEMICUS [email protected]
Stan funkcjonowania fizycznego dziecka
Trzymanie głowy
Trzymanie przedmiotów
Przełykanie
Ślinienie
Samodzielne chodzenie
Czy dziecko potrafi samodzielnie stać?
Czy dziecko porusza się na wózku inwalidzkim?
Czy dziecko spożywa samodzielnie posiłki?
Czy dziecko potrafi samodzielnie się ubierać?
Zaburzenia wzroku
Zburzenia słuchu
Zaburzenia mowy
Umiejętności poznawcze i społeczne
Utrzymywanie kontaktu wzrokowego
Czy dziecko utrzymuje kontrolę wzrokowo-ruchową?
Czy dziecko lubi bawić się na placu zabaw?
Czy dziecko lubi przeglądać książki?
Czy dziecko lubi pracować przy biurku?
Czy dziecko potrafi pisać?
Czy dziecko potrafi czytać?
Czy dziecko powtórzy pokazane wcześniej zadanie ruchowe?
Czy dziecko potrafi naśladować dźwięki?
Czy dziecko potrafi układać wyrazy w zdanie?
Czy występuje u dziecka mowa spontaniczna?
Czy dziecko reaguje na własne imię?
Czy dziecko potrafi wykonać proste polecenia?
Czy dziecko nawiązuje relacje z innymi?
Czy dziecko może samodzielnie uczestniczyć w terapii?
Czy dziecko potrafi współpracować z terapeutą?
Jak dziecko reaguje na zmiany w otoczeniu?
Zachowanie
Agresja w stosunku do innych ludzi
Autoagresja
Nadpobudliwość
Autostymulacja
Napady złości i rozdrażnienia
Stosunki z rodzeństwem
Stosunki z rodzicami
Stan układu ruchu
Niestabilność kostno-stawowa
Deformacje kostno-stawowe
Dominujące przykurcze
Stan ortopedyczny bioder
Czy był przeprowadzony u dziecka w ciągu ostatnich 12 miesięcy zabieg chirurgiczny na
ścięgnach?
Data przeprowadzenia zabiegu
Prosimy odesłać na adres ośrodka, w którym będzie odbywał się turnus
AMICUS [email protected]
BIOMICUS [email protected]
CEMICUS [email protected]
Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy dziecko miało zastosowane gipsowe odlewy hamujące na
kończynach dolnych? tak
Czy dziecko w ciągu ostatnich 12 miesięcy przeszło zabieg fibrotomii?
Data przeprowadzenia zabiegu
Czy dziecko ma wszczepioną pompę baklofenową?
Czy dziecko miało przeprowadzony zabieg selektywnej tylnej rizotomii?
Data przeprowadzenia zabiegu
Jakie są Państwa oczekiwania wobec rehabilitacji?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………….…………………………..……………….
Dziękujemy za wypełnienie kwestionariusza.
.................................................................................
Miejscowość / data
.................................................................................
Podpis rodzica lub opiekuna prawnego pacjenta
Prosimy odesłać na adres ośrodka, w którym będzie odbywał się turnus
AMICUS [email protected]
BIOMICUS [email protected]
CEMICUS [email protected]