Zał. nr 4 Informacja o poręczycielach

____ Oddział w ________________
Załącznik do wniosku kredytowego nr ______________
Data złożenia wniosku kredytowego _______________
INFORMACJE O PORĘCZYCIELACH / WSPÓŁMAŁŻONKACH PORĘCZYCIELI *
Dotyczy wniosku Klienta o udzielenie kredytu
(proszę wpisać imię i nazwisko osoby wnioskującej o kredyt)
I. INFORMACJE PODSTAWOWE
Poręczyciel I / Współmałżonek
Poręczyciel II / Współmałżonek
Poręczyciela I *
Poręczyciela II *
Imiona
Nazwisko
Imiona rodziców
Nazwisko rodowe
Nazwisko rodowe matki
PESEL
Stan cywilny
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
zamężna/żonaty
panna/kawaler
separacja
wdowa/wdowiec
rozwiedziona/y
Małżeńska wspólnota majątkowa
tak
nie dotyczy
tak
nie dotyczy
nie
Nazwa: ________________
Seria ________________
Cechy dokumentu tożsamości
Nr dokumentu: ________________
Wydany przez: ________________
Adres zamieszkania
Adres do korespondencji
( jeżeli inny niż adres zamieszkania)
nie
Nazwa: ________________
Seria ________________
Nr dokumentu: ________________
Wydany przez: ________________
Ulica: ________________
Ulica: ________________
Nr domu: ________________
Nr domu: ________________
Nr lokalu ________________
Nr lokalu: ________________
Kod: ________________
Kod: ________________
Miejscowość: ________________
Miejscowość________________
Kraj: ________________
Kraj: ________________
Ulica ________________
Ulica________________
Nr domu: ________________
Nr domu: ________________
Nr lokalu: ________________
Nr lokalu: ________________
Kod ________________
Kod ________________
Miejscowość: ________________
Miejscowość: ________________
Kraj: ________________
Kraj: ________________
1
Nr telefonu (do wyboru)
Poręczyciel I / Współmałżonek
Poręczyciel II / Współmałżonek
Poręczyciela I *
Poręczyciela II *
Stacjonarny________________
stacjonarny: ________________
komórkowy: ________________
komórkowy: ________________
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
wyższe magisterskie
licencjat/inżynier
średnie
zasadnicze zawodowe
podstawowe/gimnazjalne
nie posiadam
posiadam ________________
nie posiadam
posiadam ________________
E-mail:
Wykształcenie
Wykonywany zawód
Rachunek ROR w BS Lubartów
II. INFORMACJE O DOCHODACH I WYDATKACH
Poręczyciel I/ Współmałżonek
Poręczyciel II/ Współmałżonek
Poręczyciela I *
Poręczyciela II *
Całkowity staż pracy (w latach)
Okres zatrudnienia u obecnego pracodawcy/czas
prowadzenia obecnej dział. gospodarczej (w
latach)
Informacje o pracodawcy (nazwa, adres)
Stanowisko
Miesięczny dochód netto :
Źródła dochodu
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
właściciel firmy
wyższa kadra zarządzająca
średnia kadra zarządzająca
urzędnik
specjalista
pracownik
inne
________________ PLN, w tym:
_______________ PLN, w tym:
umowa o pracę:
________________
emerytura:
________________
renta:
________________
zasiłek przedemerytalny:
________________
wolne zawody:
________________
działalność gospodarcza:
________________
działalność rolnicza:
________________
umowa cywilno-prawna:
________________
umowa najmu: ________________
umowa o pracę na czas określony
do________________
odsetki z aktywów finansowych:
________________
dywidendy:
________________
inne: ________________
umowa o pracę:
________________
emerytura:
________________
renta:
________________
zasiłek przedemerytalny:
________________
wolne zawody:
________________
działalność gospodarcza:
________________
działalność rolnicza:
________________
umowa cywilno-prawna:
________________
umowa najmu:
umowa o pracę na czas określony
do________________
odsetki z aktywów finansowych:
________________
dywidendy: ________________
inne: ________________
Ilość osób w gosp. (w tym dzieci)
2
Ilość osób w gosp. dom. poza Wnioskodawcami
uzyskujących udokumentowany dochód:
Wydatki stałe gosp. domowego, w tym wydatki
na pokrycie kosztów zamieszkania, zróżnicowane
w zależności od statusu mieszkaniowego
Poręczyciel I/ Współmałżonek
Poręczyciel II/ Współmałżonek
Poręczyciela I *
Poręczyciela II *
pomiędzy 400 a 1000 PLN: _____ os.
powyżej 1000 PLN: _____ os.
____________ PLN
pomiędzy 400 a 1000 PLN: _____ os.
powyżej 1000 PLN: _____os.
______________ PLN
Poręczyciel I i Współmałżonek Poręczyciela I oraz Poręczyciel II i Współmałżonek Poręczyciela II należą do tego samego gospodarstwa
domowego
III. INFORMACJE O ZOBOWIAZANIACH
Zobowiązania
Kwota
zobowiązania**
limit ROR
Kwota pozostała
do spłaty**
Rata
miesięczna**
Bank
Poręczyciel/
Współmałżonek
Poręczyciela *
I
II
limit ROR
I
II
limit karty kredytowej
I
II
limit karty kredytowej
I
II
kredyt ___________
I
II
kredyt ___________
I
II
kredyt ___________
I
II
kredyt ___________
I
II
I
II
I
II
I
II
_____
I
II
_____
I
II
Poręczenie / przystąpienie
do długu*
Poręczenie / przystąpienie
do długu*
Inne (np. alimenty,
obciążenia komornicze
wypłacana przez
Poręczyciela/Współmałżonka
Poręczyciela renta
dożywotnia, zobowiązania
wobec podmiotów
prowadzących działalność
charakterystyczną dla
banków ale w oparciu o inne
przepisy niż Prawo bankowe
tzw. parabanki, czyli np.
SKOK, firmy leasingowe,
faktoringowe))
Ubiegam się o kredyt/pożyczkę w innym banku: NIE/TAK*:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
(nazwa i adres banku, cel kredytu, wnioskowana kwota kredytu i termin spłaty, proponowane zabezpieczenia spłaty kredytu)
IV. INFORMACJE O POSIADANYM MAJĄTKU
3
Status mieszkaniowy
Status własności samochodu
Oszczędności
(kwota, waluta, okres lokaty)
Papiery wartościowe
(ilość, wartość)
Poręczyciel I/ Współmałżonek
Poręczyciel II/ Współmałżonek
Poręczyciela I *
Poręczyciela II *
właściciel / współwłaściciel domu /
mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne______________________
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ______________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________
________________________________________
________________________________________
_______________________________________
właściciel / współwłaściciel domu / mieszkania
posiadacz spółdzielczego prawa do lokalu
posiadacz spółdzielczego własnościowego
prawa do lokalu/domu jednorodzinnego
najemca:
mieszkania komunalnego
mieszkania zakładowego
od osoby prywatnej (dom, mieszkanie)
od osoby prywatnej (pokój)
zamieszkiwanie z rodzicami
zamieszkiwanie z dziećmi
inne______________________
własny
leasing
na kredyt
służbowy
rodziców
nie posiadam
inny: ______________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
___________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
___________________________________________
Inne:
VI. OŚWIADCZENIA
1. Przyjmuję do wiadomości informację Banku Spółdzielczego w Lubartowie, że:
1) Bank Spółdzielczy w Lubartowie będzie administratorem moich danych osobowych w rozumieniu ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.
o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016r. poz. 922 );
2) dane te przetwarzane będą przez Bank Spółdzielczy w Lubartowie w celu rozpatrzenia wniosku, do którego składany jest niniejszy
dokument oraz zawarcia i realizacji umowy kredytu, a także w celach określonych w art. 23 ust. 1 pkt 5 ustawy o ochronie danych
osobowych;
3) Bank Spółdzielczy w Lubartowie nie będzie udostępniać tych danych innym podmiotom, z wyjątkiem podmiotów i okoliczności
ujawnienia danych przewidzianych w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 128 z późn. zm.) oraz
innych przepisach powszechnie obowiązujących. W szczególności Bank będzie przekazywał dane do instytucji utworzonych
na podstawie art. 105 ust. 4 ustawy Prawo bankowe, w tym do Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A oraz do Systemu BANKOWY REJESTR,
którego administratorem danych jest Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, przy ul. Kruczkowskiego 8 - Biuro Obsługi
Klienta, 02 -676 Warszawa ul. Postępu 17 A, przetwarzających dane w celu oceny zdolności kredytowej i analizy ryzyka
kredytowego, zgodnie z zasadami określonymi w art. 105 ust. 4, ust. 4a i 4d oraz w art. 105a ustawy Prawo bankowe.
2. Wyrażam zgodę na:
1) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank Spółdzielczy w Lubartowie w celu reklamy produktów i usług Banku zgodnie
z Ustawą o ochronie danych osobowych z dnia 29 sierpnia 1997 r. (Dz. U. 2016 r. poz. 922)
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
2) wykorzystanie podanych danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego Banku przy użyciu telekomunikacyjnych
urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego na otrzymywaniu
informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez Bank, w tym także po wygaśnięciu/ rozwiązaniu Umowy
w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004 r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016 r. poz. 1489 z późn. zm.)
4
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
3) przesyłanie informacji handlowej za pomocą środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o
świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. 2016 r. poz. 1030 ) w tym celu wskazuje adres poczty elektronicznej:
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
email______________________
email______________________
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
email______________________
email______________________
4) przetwarzanie moich danych osobowych przez Bank w celach promocji i marketingu oferowanych produktów i świadczonych usług
przez podmioty z Grupy BPS, inne niż Bank Spółdzielczy w Lubartowie, w szczególności BPS Towarzystwo Funduszy Inwestycyjnych
Spółka Akcyjna, z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81, Dom Maklerski Banku Polskiej Spółdzielczości S.A. z siedzibą
w Warszawie, ul. Grzybowska 81, BPS Leasing Spółka Akcyjna z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 87, BPS Faktor Spółka Akcyjna
z siedzibą w Warszawie, ul. Grzybowska 81:
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
5) na wykorzystanie podanych przez mnie danych teleadresowych w celu marketingu bezpośredniego ww. podmiotów przy użyciu
telekomunikacyjnych urządzeń końcowych (telefon, sms, Internet) oraz automatycznych systemów wywołujących, polegającego
na otrzymywaniu informacji handlowych o produktach i usługach oferowanych przez ww. podmioty, w tym także
po wygaśnięciu/rozwiązaniu umowy w rozumieniu ustawy z dnia 16 lipca 2004r. Prawo telekomunikacyjne (Dz. U. z 2016 r., poz.
1489 z późn. zm.):
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
6) na otrzymywanie od ww. podmiotów informacji handlowej drogą elektroniczną w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r.
o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2016 r., poz.1030 ) na adres poczty elektronicznej:
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
Współmałżonek Poręczyciela I
TAK
NIE
NIE
Współmałżonek Poręczyciela II
TAK
NIE
7) przetwarzanie i udostępnianie przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum
Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa przekazanych przez Bank Spółdzielczy w Lubartowie,
a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, po wygaśnięciu mojego zobowiązania wynikającego z umowy
5
kredytu przez okres nie dłuższy, niż określony przepisami prawa liczony od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania w zakresie
przewidzianym przepisami Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. Prawo bankowe (Dz. U. z 2016 r. poz. 1988 z późn. zm.) oraz innych
ustaw:
Poręczyciel I
TAK
NIE
Poręczyciel II
TAK
NIE
3. Przyjmuję do wiadomości, iż przysługuje mi prawo dostępu do przetwarzanych danych osobowych i ich poprawienia, a także prawo
do żądania zaprzestania przetwarzania danych w sytuacjach opisanych w art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych (klauzula nie
dotyczy Współmałżonka Poręczyciela, bowiem jego danych osobowych Bank nie przekazuje do Biura Informacji Kredytowej S.A.).
4. Przyjmuję do wiadomości, iż Bank Spółdzielczy w Lubartowie oraz Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie (nie dotyczy
Współmałżonka Poręczyciela, bowiem jego danych Bank nie przekazuje do Biura Informacji Kredytowej S.A.) może - bez mojej zgody przetwarzać informacje objęte tajemnicą bankową, w tym moje dane osobowe, dla celów stosowania metod wewnętrznych oraz
innych metod i modeli, o których mowa w części trzeciej rozporządzenia nr 575/2013 Parlamentu Europejskiego i Rady UE, określonych
w art. 105a ust.4 ustawy Prawo bankowe, przez okres 12 lat.
5. Na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych
gospodarczych (Dz. U. z 2014 roku, poz. 1015 z późn. zm.) upoważniam Bank Spółdzielczy w Lubartowie do wystąpienia bezpośrednio
lub za pośrednictwem Biura Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie - Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul.
Postępu 17A, 02-676 Warszawa, do Biura Informacji Gospodarczej InfoMonitor S.A. i do Krajowego Rejestru Długów Biura Informacji
Gospodarczej S.A. o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz do sprawdzenia wiarygodności danych
zawartych we wniosku i załączonych dokumentach. Zakres danych o jakie Bank Spółdzielczy w Lubartowie może wystąpić określa art.2
ww. ustawy.
6. Podane przez Pana/ Panią dane osobowe będą przetwarzane przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. z siedzibą w Warszawie przy
ul. Modzelewskiego 77 A – Centrum Operacyjnej Obsługi Klientów przy ul. Postępu 17A, 02-676 Warszawa, przekazywane przez Bank
Spółdzielczy w Lubartowie, w zakresie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze
złożeniem wniosku skutkującego podjęciem przez Bank Spółdzielczy w Lubartowie czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 24
miesiące od dnia otrzymania przez Biuro Informacji Kredytowej S.A. takiej informacji lub zapytania i w zakresie przewidzianym
przepisami ustawy Prawo bankowe oraz innych ustaw.
7. Wyrażam zgodę, aby Bank w wypadku negatywnego rozpatrzenia wniosku kredytowego zatrzymał w swojej dokumentacji niniejszy
dokument i kopie innych dokumentów złożonych wraz z wnioskiem oraz dołączonych później.
8. Terminowo reguluję zobowiązania podatkowe.
9. Nie toczy się / toczy się* wobec mnie postępowanie egzekucyjne w sprawie ______________________
10. Oświadczam, że wszystkie informacje podane przeze mnie oraz zawarte w składanych załącznikach są prawdziwe i kompletne, według
stanu na dzień złożeni wniosku. Wyrażam zgodę na sprawdzenie przez Bank podanych tych informacji.
11. Oświadczam, że powyższe zgody i upoważnienia udzielone zostały dobrowolnie.
ZAŁĄCZNIKI
Wraz z informacją składam następujące dokumenty:
______________________
1)
2)
______________________
______________________
(miejscowość, data)
________________________________________
________________________________________
podpis Poręczyciela i / Współmałżonka Poręczyciela I *
podpis Poręczyciela i / Współmałżonka Poręczyciela II *
_____________________________________________
podpis i stempel funkcyjny pracownika Banku potwierdzającego
autentyczność podpisów i zgodność powyższych danych
z przedłożonymi dokumentami
* niepotrzebne skreślić
** w PLN
6