zlecenie odbioru zużytego sprzętu elektrycznego i elektronicznego

ZLECENIE ODBIORU
ZUŻYTEGO SPRZĘTU ELEKTRYCZNEGO
I ELEKTRONICZNEGO (ZSEIE)
CZĘŚĆ 1
Nazwa instytucji:
ADRES:
Kod pocztowy:
Numer budynku:
REGON:
MIEJSCE ODBIORU ZSEIE (jeżeli inne niż adres powyżej):
Miejscowość:
Ulica:
NIP:
Miejscowość:
Ulica:
Kod pocztowy:
Numer budynku:
DANE OSOBY KONTAKTOWEJ ORAZ TERMIN ODBIORU:
Osoba kontaktowa
Telefon:
Dzień
Preferowany termin odbioru
e-mail:
miesiąc rok 20….…r. godz.: …..……
CZĘŚĆ 2
LISTA ZEBRANEGO ZSEIE, PRZEKAZANEGO DO ODBIORU:
RODZAJ
ILOŚĆ [SZT.]
UWAGI
Chłodziarki
Zamrażarki
Pralki
Suszarki do ubrań
Zmywarki
Kuchenki
Piece elektryczne
Mikrofalówki
Ekspresy ciśnieniowe
Odkurzacze
Żelazka
Tostery
Frytkownice
Młynki do kawy
Zegary
Wagi
Komputery osobiste stacjonarne
Monitory
Komponenty IT (procesor, mysz, klawiatura)
Laptopy
Drukarki
Sprzęt kopiujący
Telefony
Telefony bezprzewodowe
Telefony komórkowe
Odbiorniki radiowe
Odbiorniki telewizyjne
Kamery video
Sprzęt video
Sprzęt hi-fi.
Świetlówki liniowe
Świetlówki kompaktowe
Inne (elektryczne płyty grzejne, grzejniki elektryczne, wentylatory, urządzenia
klimatyzujące, noże elektryczne, notebooki, kalkulatory, elektryczne maszyny
do pisania, faksy)
RAZEM
0
Zlecenie należy przesyłać na adres: [email protected] lub faksem na nr: 22 431 82 69
Miejscowość, data
Imię i nazwisko osoby zgłaszającej, pieczęć instytucji