doczałącznik nr1 - Formularz Cenowy
download 
Reklamacja Transkrypt
załącznik nr1 - Formularz Cenowy
AE/ZP-27-63/16 Załącznik Nr 1 FORMULARZ CENOWY Cena brutto zamówienia - każdego pakietu powinna stanowić sumę wartości brutto wszystkich pozycji ujętych w pakiecie, natomiast wartość brutto poszczególnych pozycji winna być obliczona jako wartość netto powiększona o kwotę obowiązującego podatku. Wartość netto poszczególnych pozycji należy obliczyć jako iloczyn liczby jednostek miary przez cenę jednostkową netto, a uzyskaną kwotę zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Cenę jednostkową brutto należy obliczyć jako cenę jednostkową netto powiększoną o kwotę obowiązującego podatku i zaokrąglić do dwóch miejsc po przecinku. Wyszczególnienie Jednostka miary 1 Prowadnik diagnostyczny sztuka 3 400 761 2 Prowadnik diagnostyczny hydrofilny sztuka 100 127 3 Introduktor zbrojony do tętnicy udowej sztuka 50 46 4. Introduktor do tętnicy udowej oraz zestaw do nakłucia tętnicy promieniowej 4.1 Introduktor do tętnicy udowej krótki sztuka 1 600 4.2 Introduktor do tętnicy udowej długi sztuka 200 4.3 Zestaw do nakłucia tętnicy promieniowej sztuka 2 000 Numer Pakie- tu Ilość na Cena jedokres 24 nostkowa miesięcy netto w zł Cena jednostkowa brutto w zł Staw- Wartość ka VAT netto w zł Wartość bruto w zł Nazwa handlowa-numer katalogowy Producent Wadium 1281 Razem Pakiet Nr 4 5. Rampa trójdrożna, łącznik typu Y, dren niskociśnieniowy, torquer do prowadników angioplastycznych 5.1 Rampa trójdrożna sztuka 3 400 5.2 Łącznik typu Y sztuka 1 400 5.3 Dren niskociśnieniowy sztuka 1 800 5.4 Torquer do prowadników angioplastycznych sztuka 1 700 702 Razem Pakiet Nr 5 ................................................................. Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Wyszczególnienie Jednostka miary 6 Inflator do angioplastyki sztuka 7 Wysokociśnieniowy dren i wkład do strzykawki automatycznej Medrad Mark V Plus Numer Pakie- tu Ilość na Cena jedokres 24 nostkowa miesięcy netto w zł Cena jednostkowa brutto w zł Staw- Wartość ka VAT netto w zł Wartość bruto w zł Nazwa handlowa-numer katalogowy Producent Wadium 834 1 700 7,1 Dren wysokociśnieniowy do strzykawki automatycznej Medrad Mark V Plus sztuka 300 7,2 Wkład wysokociśnieniowy do strzykawki automatycznej Medrad Mark V Plus sztuka 200 57 Razem Pakiet Nr 7 8 Wysokociśnieniowy dren i wkład do strzykawki automatycznej Medrad Mark 7 Arterion 8,1 Dren wysokociśnieniowy do strzykawki automatycznej Medrad Mark 7 Arterion sztuka 600 8,2 Wkład wysokociśnieniowy do strzykawki automatycznej Medrad Mark 7 Arterion sztuka 500 295 Razem Pakiet Nr 8 9. 9.1 9.2 Balon do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej, przetwornik do linii ciśnień w pompie do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej Balon do kontrapulsacji sztuka wewnątrzaortalnej Przetwornik do linii ciśnień w pompie do sztuka kontrapulsacji wewnątrzaortalnej 364 20 20 Razem Pakiet Nr 9 10 11 12 13 14 Zestawy do nakłucia i drenażu worka sztuka osierdziowego w trybie pilnym Dwubiegunowa elektroda endokawitarna do czasowej stymulacji sztuka serca Zestaw do przezskórnego usuwania ciał obcych z naczyń wieńcowych i sztuka obwodowych Cewnik przedłużający dla cewnika prowadzącego Zestaw do ręcznego odsysania skrzeplin z tętnic wieńcowych 20 20 40 48 6 64 sztuka 40 651 sztuka 200 822 ................................................................. Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Numer Pakie- tu 15 15,1 15,2 Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na Cena jedokres 24 nostkowa miesięcy netto w zł Cena jednostkowa brutto w zł Staw- Wartość ka VAT netto w zł Wartość bruto w zł Nazwa handlowa-numer katalogowy Producent Wadium Cewnik balonowy do aterotomii tętnic wieńcowych Cewnik balonowy do aterotomii tętnic wieńcowych Cewnik balonowy do aterotomii tętnic wieńcowych z co najmniej 3 sztuka 60 sztuka 40 1465 Razem Pakiet Nr 15 16 17 18 19 Cewnik diagnostyczny Cewnik prowadzący do angioplastyki wieńcowej Prowadnik angioplastyczny wielozadaniowy Prowadnik angioplastyczny do zabiegów skomplikowanych, subokluzji, przewlekłych okluzji sztuka 7 000 1709 sztuka 2 200 2416 sztuka 2 000 2502 sztuka 800 1261 20 Cewnik balonowy angioplastyczny wielozadaniowy sztuka 2 000 2909 21 Cewnik balonowy angioplastyczny do udrożnień (subokluzja, przewlekła okluzja) sztuka 500 763 22 Cewnik balonowy angioplastyczny do twardych zmian i doprężania stentów sztuka 1 400 2121 23 Cewnik balonowy angioplastyczny uwalniający paklitaksel sztuka 20 366 24 Stent wieńcowy na cewniku balonowym kobaltowo-chromowy wielozadaniowy sztuka 300 1068 25 Stent wieńcowy na cewniku balonowym, uwalniający lek antyproliferacyjny sztuka (pochodną sirolimusa), bez polimeru 20 400 ................................................................. Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Numer Pakie- tu 26 26,1 26,2 Wyszczególnienie Jednostka miary Ilość na Cena jedokres 24 nostkowa miesięcy netto w zł Cena jednostkowa brutto w zł Staw- Wartość ka VAT netto w zł Wartość bruto w zł Nazwa handlowa-numer katalogowy Producent Wadium Stent wieńcowy z biodegradowalnym polimerem uwalniającym lek antyproliferacyjny sirolimus lub everolimus (pochodną sirolimusa), z prowadnikiem angioplastycznym wieńcowym, do rozgałęzień i krętych naczyń Stent wieńcowy z biodegradowalnym polimerem uwalniającym lek sztuka 200 antyproliferacyjny sirolimus lub everolimus (pochodną sirolimusa) Prowadnik angioplastyczny wieńcowy sztuka 300 do rozgałęzień i krętych naczyń 2940 Razem Pakiet Nr 26 27 28 Stent wieńcowy na cewniku balonowym do zabiegów w naczyniach powyżej 4 mm średnicy Stentgraft naczyniowy na cewniku balonowym do użycia w trybie pilnym sztuka 60 293 sztuka 10 285 29 Stent wieńcowy na cewniku balonowym uwalniający lek antyproliferacyjny sztuka 1 300 9122 30 Zestaw do protekcji dystalnej przy zabiegach angioplastyki żylnych pomostów aortalno-wieńcowych sztuka 20 386 31 Pakiet Nr 31 - Sonda IVUS do akwizycji danych do wirtualnej histologii sztuka 60 1770 32 Stent wieńcowy na cewniku balonowym pokryty przeciwciałami przyspieszającymi proces endotelializacji (dla pacjentów z przeciwskazaniami do długiej skojarzonej terapii przeciwpłytkowej) sztuka 30 976 33 Sonda do pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) sztuka 80 1896 34 Igła do nakłucia tętnicy udowej sztuka 1 800 64 ................................................................. Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty Wyszczególnienie Jednostka miary 35 Cewnik prowadzący do angioplastyki wieńcowej z dostępu promieniowego bez użycia introduktora sztuka 40 106 36 Stent wieńcowy na cewniku balonowym zmniejszający embolizację w ostrych zespołach wieńcowych lub przy zabiegach w żylnych pomostach aortalno - wieńcowych sztuka 20 377 sztuka 60 244 sztuka 30 915 sztuka 6 183 sztuka 20 712 sztuka 20 130 sztuka 300 110 Numer Pakie- tu 37 38 39 40 41 42 Urządzenie do zamknięcia tętnicy udowej Stent wieńcowy samorozprężalny uwalniający lek antyproliferacyjny Urządzenie do pozycjonowania stentu przy zabiegu angioplastyki w odejściu naczynia od aorty Stent wieńcowy na cewniku balonowym uwalniajacy lek antyproliferacyjny oraz pokryty przeciwciałami przyspieszającymi proces endotelializacji Cewnik balonowy angioplastyczny wieńcowy, niepodatny, do twardych i zwapniałych zwężeń Łącznik typu Y z podwójnym mechanizmem zamykającym Ilość na Cena jedokres 24 nostkowa miesięcy netto w zł Cena jednostkowa brutto w zł Staw- Wartość ka VAT netto w zł Wartość bruto w zł Nazwa handlowa-numer katalogowy Producent Wadium ................................................................. Podpis osoby uprawnionej do złożenia oferty
