Znak sprawy: 66/BZLR/ZP/2016 Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP

Załącznik nr 1 do umowy nr ZP/BP/…/2016
Znak sprawy: 66/BZLR/ZP/2016
Zamawiający:
Beskidzki Zespół Leczniczo-Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej
43-384 Jaworze ul. Słoneczna 83
Dane Wykonawcy:
Pełna nazwa:………………………..
Adres: ………………………………
Tel. i fax: ………………………….
L.p.
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
FORMULARZ ASORTYMENTOWO-CENOWY - zakup i dostawa odczynników RTG, filmów RTG i kopert na zdjęcia RTG
Nazwa
J.m.
Ilość
Cena jedn.
Stawka
Cena jedn.
Wartość netto
Wartość brutto
artykułu
zapotrzebowania
netto
VAT
brutto
2
Wywoływacz RTG „Retina”
2x20 l
Utrwalacz „RTG
Retina” 2x20 l
Filmy „Kodak” emitujące
światło zielone
Rozmiar 24x30
( 100 szt. w opakowaniu )
Filmy „Kodak” emitujące
światło zielone
Rozmiar 30x40
( 100 szt. w opakowaniu )
Filmy „Kodak” emitujące
światło zielone
Rozmiar 35x43
( 100 szt. w opakowaniu )
Koperty szare na zdjęcia RTG
24x30 (100 szt. w opakowaniu)
Koperty szare na zdjęcia RTG
30x40 (100 szt. w opakowaniu)
Koperty szare na zdjęcia RTG
36x43 (100 szt. w opakowaniu)
3
Op.
4
7
Op.
7
Op.
8
Op.
13
Op.
17
Op.
3
Op.
5
Op.
7
5
6
7
8
SUMA
……………………………
(miejscowość, data)
………………………………
Podpis i pieczątka
upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy
9