Pobierz

Załącznik nr 1 do siwz
SZCZEGÓŁOWY FORMULARZ OFERTY
Pakiet nr 1
L.p.
1
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Dwuwarstwowe, jednorazowe zestawy do obłożenia pola operacyjnego o gramaturze od 54 g/m² - 77 g/m², wykonane z włókniny, z jednej strony posiadają
folię polietylenową, zabezpieczającą przed przesiąkaniem, z drugiej strony chłonną włókninę polipropylenową lub trójwarstwowe (włóknina polipropylenowa,
folia polietylenowa, włóknina wiskozowa).
Wymagania:
Zestaw ma być zapakowany w torbę foliowo – papierową. Na opakowaniu muszą znajdować się 2 samoprzylepne naklejki ( metki ) z informacjami:
indeks wyrobu, nr LOT, data ważności, identyfikacja wytwórcy.
a)
Zestaw do cięcia cesarskiego:
1. serweta 325 x 250 cm wykonana z
szt
400
szt
400
laminatu dwuwarstwowego z otworem
o wymiarach 35 x 35 cm wypełniony
folią chirurgiczną oraz z workiem na
płyny
2. podkład z pulpy celulozowej
60 x 90 cm
3. serweta 150 x 190 cm
4. serweta na stolik Mayo 80 x 145 cm
5. 2 szt ręczniki włókninowe 40 x 20 cm
b)
Zestaw do artroskopii kolana:
1. serweta 240 x 320 cm z otworem o
średnicy 6 cm
1
2. 2 szt osłona na kończynę 37 x 75 cm
z taśmą samoprzylepną 50 x 9 cm
3. serweta 150 x 190 cm
4. serweta na stolik Mayo 80 x 145 cm
5. 2 szt ręczniki włókninowe 40 x 20 cm
c)
Zestaw do laparoskopii ginekologicznej:
1. serweta 265 x 180 cm z otworem w
szt
300
kształcie trapezu ( wielkość otworu 28
x 20 x 19 cm) zawierająca przylepiec
oraz zintegrowane nogawice i klapkę
przysłaniającą
2. serweta 90 x 75 cm
3. taśma 9 x 50 cm
4. serweta 190 x 150 cm
5. serweta na stolik Mayo 145 x 80 cm
6. 2 szt ręczniki włókninowe 40 x 20 cm
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
2
Pakiet nr 2
L.p.
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
Cena
jednostkow
a
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
1
Pościel jednorazowego użytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 35 g/m², przepuszczalność dla pary wodnej, niejałowe
a)
Komplet pościeli:
- pokrowiec
200 x 150 cm
kpl.
8 000
szt
4 000
szt
4 000
75 x 90 cm
szt
4 000
210 x 80 cm
szt
12 000
- prześcieradło 210 x 150 cm
- poszewka
b)
c)
d)
Pokrowiec
Prześcieradło
Poszewka
75 x 90 cm
200 x 150 cm
210 x 160 cm
e)
Prześcieradło
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
3
Pakiet nr 3
L.p.
1
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
szt
6 000
Cena
jednostkow
a
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Prześcieradło ofoliowane 180 x 75 cm
niejałowe 180 x 75 cm z włókniny
polipropylenowej - polietylenowej o
gramaturze 54 – 77g/m²
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
Pakiet nr 4
L.p.
1
a)
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
Cena
jednostkowa
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Pościel jednorazowego użytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 35 g/m² przepuszczalność dla pary wodnej, sterylna
Komplet pościeli sterylnej:
- Pokrowiec
200 x 150 cm
kpl
400
- Prześcieradło 210 x 150 cm
- Poszewka
75 x 90 cm
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
………….………….., dn. ………………..
……………………………………………………………
podpis upoważnionego przedstawiciela
4
Pakiet nr 5
L.p.
1
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
szt
1 000
szt
100
szt
2 000
Cena
jednostkow
a
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Komplet włókninowy operacyjny męski –
wykonany z włókniny bawełno – podobnej
o gramaturze od 35g/m² do 68g/m² z
wysoką przepuszczalnością pary wodnej:
górna część kompletu jest luźna bluza z
krótkim rękawem zakrywającą klatkę
piersiową i brzuch z dekoltem. Wolna
część to spodnie z długimi nogawkami, w
pasie przytrzymywane gumką delikatnie
opinającą użytkownika. Dostępne w wersji
niejałowej, w rozmiarze XL,XXL.
2
Sukienka dla instrumentariuszek –
wykonana z włókniny bawełno – podobnej
o gramaturze od 35g/m² do 68g/m² z
wysoką przepuszczalnością pary wodnej z
krótkim rękawem, dekolt w kształcie litery
V. Dostępna w wersji niejałowej, w
rozmiarze L.
3
Koszula operacyjna – z przeznaczeniem
jako odzież dla pacjenta, wykonana z
włókniny o gramaturze 35g/m², krótki
rękaw. Podkrój szyi wykonany jest plisą,
która jednocześnie jest wiązaniem. Na
prawym i lewym tyle koszuli naszyte są
wiązania w wersji niejałowej.
5
4
Koszula dla położnic - wykonana z
włókniny o gramaturze 35g/m² z krótkim
rękawem, z przodu koszula wiązana na
szt
8 000
troki, dług. 95 cm. Rozmiar XL, wersja
niejałowa.
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
Pakiet nr 6
L.p.
1
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
szt
200
Cena
jednostkow
a
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Obłożenie chirurgiczne do operacji
okulistycznych wykonane z chłonnego i
nieprzemakalnego materiału.
W skład zestawu wchodzi:
- serweta 100 x 130 cm z otworem 9 x 12
cm w części centralnej wypełniony folią i
otoczony dodatkową warstwą chłonną
- kieszeń foliowa z taśmą lepną w górnej
części.
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
6
Pakiet nr 7
L.p.
Przedmiot
zamówienia
J. m.
Ilość
Cena
jednostkow
a
brutto
Wartość
brutto
Nazwa handlowa
i/lub nr
katalogowy
Wytwórca
Wymagania dot. poz. a). i b).:
Zestaw ma być zapakowany w torbę foliowo – papierową. Na opakowaniu muszą znajdować się 2 samoprzylepne naklejki ( metki ) z informacjami:
indeks wyrobu, nr LOT, data ważności, identyfikacja wytwórcy.
a)
Zestaw do wkłuć jałowy:
- serweta ofoliowana polipropylenowo polietylenowa o gramaturze 56g/m²
szt
120
rozmiar 90 x 80cm z otworem o
średnicy 10cm i przylepcem wokół
otworu
- 20 szt kompresy gazowe 13 nitkowe 8
warstwowe 7,5 x 7,5 cm
- pęseta plastikowa
- kleszcze do igły
- serweta do zawinięcia zestawu
ofoliowana.
b)
Zestaw do wkłuć podpajęczynówkowych:
- serweta z włókniny ofoliowanej 90 x
80 cm
szt
2 000
- serweta z włókniny ofoliowanej z
przylepcem na krótszym boku 90 x 80
cm
- 10 szt kompresy 13-17 nitkowe 10 x
10 cm
- pęseta plastikowa
7
Wymagania dot. poz. b).:
► Obie serwety mają być wykonane z
laminatu polipropylenowo-polietylenowego o gramaturze 56 g/m²
c)
Sterylna osłona na przewody medyczne
o rozmiarze 250 x 15 cm wykonana z
szt
2 500
folii polietylenowej zaopatrzona w długą
kolorową taśmę samoprzylepną oraz
kartonik z wycięciami.
Wartość pakietu brutto: .....................................,
Zastosowano stawkę VAT ...... %
słownie: ...................................................................................................................................................................
..............................., dn. .....................
.......................................................................
podpis upoważnionego przedstawiciela
8