1 Załącznik nr 1 do siwz – Formularz Szczegółowy Oferty PAKIET

Załącznik nr 1 do siwz – Formularz Szczegółowy Oferty
PAKIET NR 1
Lp
1
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wytwórca
Dwuwarstwowe, jednorazowe zestawy do obłoŜenia pola operacyjnego o gramaturze od 54 g/m²- 77 g/m², wykonane z włókniny, z jednej strony posiadają
folię polietylenową, zabezpieczającą przed przesiąkaniem, z drugiej strony chłonny włókninę wiskozową lub trójwarstwowe (włóknina polipropylenowa, folia
polietylenowa, włóknina wiskozowa). Wymagania: zestaw ma być zapakowany w torbę foliowo-papierową. Na opakowaniu muszą znajdować się 2
samoprzylepne naklejki (metki) z informacji: indeks wyrobu, LOT, data waŜności, identyfikacja wytwórcy.
a)
Zestaw do cięcia cesarskiego:
1) serweta 180 x 240 cm z otworem o wymiarach
20 x 30 x 20 cm wypełniony folią chirurgiczną oraz z
workiem na płyny
2) serweta dla noworodka 80 x 90 cm
3) serweta 150 x 200 cm
4) serweta na stolik Mayo 80 x 140 cm
5) taśma samoprzylepna 10 x 50 cm
6) 4 ręczniki
b)
szt
240
Zestaw do artroskopii kolana:
1)
serweta 245 x 320 cm z otworem 7 cm
2)
osłona na kończynę 37 x 75 cm z taśmą
1
samoprzylepną
3)
serweta 150 x 200 cm
4)
serweta na stolik Maya 80 x 140 cm
5)
4 ręczniki
szt
200
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
2
PAKIET NR 2
Lp
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
Wytwórca
1
Pościel jednorazowego uŜytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 45 g/m², przepuszczalność dla pary wodnej, niejałowe.
a)
Komplet pościeli:
- pokrowiec 210 x 160 cm
- prześcieradło 230 x 160 cm
- poszewka 70 x 80 cm
kpl.
3 000
Pokrowiec 210 x 160 cm
szt
2 000
Prześcieradło 230 x 160 cm
szt
4 000
d)
Poszewka 70 x 80 cm
szt
2 000
e)
Prześcieradło 210 x 75 cm
szt
6 000
b)
c)
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
3
PAKIET NR 3
Lp
1
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wytwórca
Podkłady jednorazowego uŜytku, nieprzemakalne,
higieniczne z chłonnej bibuły, laminowane folią,
niesterylne o rozmiarze 80 x 210 cm
szt
8 000
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
4
PAKIET NR 4
Lp
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wytwórca
1
Pościel jednorazowego uŜytku, wykonana z włókniny trójwarstwowej, tkanina SMS, gramatura 45 g/m², przepuszczalność dla pary wodnej, sterylna
a)
Komplet pościeli sterylnej:
- pokrowiec 210 x 160 cm
- prześcieradło 230 x 160 cm
- poszewka 70 x 80 cm
kpl.
500
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
5
PAKIET NR 5
Lp
1
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wytwórca
Komplet włókninowy operacyjny męski – wykonany z
włókniny bawełno-podobnej o gramaturze od 35 g/m²
do 68 g/m² z wysoko przepuszczalnością pary wodnej:
górna część kompletu jest luźna bluza z krótkim
rękawem zakrywająca klatkę piersiową i brzuch z
dekoltem. Wolna część to spodnie z długimi
nogawkami, w pasie przytrzymywane gumką delikatnie
opinającą uŜytkownika. Dostępne w wersji niejałowej,
w rozmiarze XL, XXL
2
szt
1 000
szt
400
Sukienka dla instrumentariuszek – wykonana z
włókniny bawełno-podobnej o gramaturze od 35 g/m²
do 68 g/m² z wysoką przepuszczalnością pary wodnej z
krótkim rękawem, dekolt w kształcie litery V. Dostępna
wersji niejałowej, w rozmiarze L.
3
Koszula operacyjna – z przeznaczeniem jako odzieŜ dla
pacjenta, wykonana z włókniny o gramaturze 35 g/m²,
krótki rękaw. Podkrój szyi wykonany jest plisą, która
6
jednocześnie jest wiązaniem. Na prawym i lewym tyle
koszuli naszyte są wiązania w wersji niejałowej.
4
szt
1 000
szt
4 000
Koszula dla połoŜnic – wykonana z włókniny o
gramaturze 35 g/m² z krótkim rękawem, z przodu
koszula wiązana na troki, dług. 95 cm. Rozmiar XL,
wersja niejałowa.
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
7
PAKIET NR 6
Lp
1
Opis wyrobu
J.m.
Ilość
Cen
zamawiana
jednostkowa
i/lub
brutto
nr katalogowy
Wartość brutto
Nazwa handlowa,
Wytwórca
ObłoŜenie chirurgiczne do operacji okulistycznych
wykonane z chłonnego i nieprzemakalnego materiału.
W skład zestawu wchodzi:
- 1 serweta 100 x 130 cm z otworem 9 x 12 cm. W
części centralnej serwety otwór wypełniony folią
chirurgiczną i otoczony dodatkową warstwą chłonną
- 1 szt kieszeń foliowa z taśma lepną w górnej części do
przechowywania płynów 20 x 20 cm.
szt
100
Wartość brutto pakietu: ..................................... zł Zastosowano stawkę VAT: ............ %
Słownie: .....................................................................................................................................................
...............................................................
/ podpis i pieczątka upowaŜnionego
przedstawiciela /
8