WNIOSEK P - WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU
Transkrypt
WNIOSEK P - WNIOSKODAWCA W SWOIM IMIENIU
…………………………. (data wpływu do PCPR) program finansowany ze środków PFRON WNIOSEK „P” - wypełnia Wnioskodawca w swoim imieniu o dofinansowanie ze środków PFRON w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd” We wniosku należy wypełnić wszystkie pola i rubryki, ewentualnie wpisać ”nie dotyczy”. W przypadku, gdy w formularzu wniosku przewidziano zbyt mało miejsca, należy w odpowiedniej rubryce wpisać „W załączeniu – załącznik nr ..”, czytelnie i jednoznacznie przypisując numery załączników do rubryk formularza, których dotyczą. Załączniki powinny zostać sporządzone w układzie przewidzianym dla odpowiednich rubryk formularza. (należy zaznaczyć właściwy obszar przez zakreślenie pola ) Moduł I Obszar A - Zadanie nr 1 pomoc w zakupie i montażu oprzyrządowania do posiadanego samochodu Obszar A - Zadanie nr 2 pomoc w uzyskaniu prawa jazdy kategorii B Obszar B - Zadanie nr 1 Obszar B - Zadanie nr 2 pomoc w zakupie sprzętu elektronicznego lub jego elementów oraz oprogramowania dofinansowanie szkoleń w zakresie obsługi nabytego w ramach programu sprzętu elektronicznego i oprogramowania pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanego wózka inwalidzkiego o napędzie elektrycznym pomoc w zakupie protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu sprawności technicznej posiadanej protezy kończyny, w której zastosowano nowoczesne rozwiązania techniczne pomoc w utrzymaniu aktywności zawodowej poprzez zapewnienie opieki dla osoby zależnej Obszar C - Zadanie nr 2 Obszar C - Zadanie nr 3 Obszar C - Zadanie nr 4 1. Obszar D Informacje Wnioskodawcy - należy wypełnić wszystkie pola DANE PERSONALNE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY Imię.....................................................Nazwisko....................................................... Data urodzenia ..............................r. Dowód osobisty seria ........................ numer ............................... wydany w dniu.........................................................r. przez............................................................................ ważny do:…………………Płeć: PESEL Gospodarstwo domowe Wnioskodawcy: kobieta mężczyzna Stan cywilny: wolna/y samodzielne (osoba samotna) wspólne zamężna/żonaty Wysokość przeciętnego miesięcznego dochodu w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy …………………..…… zł MIEJSCE ZAMIESZKANIA (ADRES) - pobyt stały Kod pocztowy - ............………………… (poczta) Miejscowość .......................……….………………..…...... Ulica ....................................................………….............. ADRES ZAMELDOWANIA - ................... (należy wpisać, gdy jest inny niż adres zamieszkania) Kod pocztowy (poczta) Miejscowość ........................................................... Ulica ........................................................................ Nr domu ........... nr lok. ......... Powiat .……………………….... Nr domu ................. nr lokalu ................................ Województwo ..................................…………………….... Powiat ..................................................................... miasto do 5 tys. mieszkańców inne miasto Adres korespondencyjny (jeśli jest inny od adresu zamieszkania): wieś Województwo ........................................................ Kontakt telefoniczny: nr kier. ... ..nr telefonu................... nr tel. komórkowego:.......................................................... e’mail (o ile dotyczy): ........................................................ Źródło informacji o możliwości uzyskania dofinansowania w ramach programu - firma handlowa - media - Realizator programu - PFRON - inne, jakie: Szczegółowe informacje o zasadach i warunkach pomocy znajdują się pod adresem: www.pfron.org.pl oraz http://pcprlubin.bip.gov.pl STAN PRAWNY DOT. NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA całkowita niezdolność do pracy i do samodzielnej egzystencji znaczny stopień lub całkowita niezdolność do samodzielnej egzystencji całkowita niezdolność do pracy częściowa niezdolność do pracy Orzeczenie dot. niepełnosprawności ważne jest: II grupa inwalidzka umiarkowany stopień lekki stopień III grupa inwalidzka okresowo do dnia: .............................................. 01 - U upośledzenie umysłowe 05 - R upośledzenie narządu ruchu 02 - P choroby psychiczne 06 - E epilepsja 10 - N choroby neurologiczne 03 - L zaburzenia głosu, mowy i choroby słuchu 07 - S choroby układu oddechowego i krążenia 11 - I inne DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE RODZAJU NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI I grupa inwalidzka bezterminowo RODZAJ NIEPEŁNOSPRAWNOŚCI WYNIKAJĄCY Z ORZECZENIA 09 - M choroby układu moczowo - płciowego STRONA 2 NARZĄD WZROKU (04-O) NARZĄD RUCHU (05-R) , w zakresie: osoba niewidoma osoba głuchoniewidoma 04 - O choroby narządu wzroku 08 - T choroby układu pokarmowego 12 - C całościowe zaburzenia rozwojowe Lewe oko: Prawe oko: Ostrość wzoru (w korekcji):......... Ostrość wzoru (w korekcji):......... Zwężenie pola widzenia: ........ stopni Zwężenie pola widzenia: ........ stopni obu kończyn górnych jednej kończyny górnej obu kończyn dolnych jednej kończyny dolnej innym Wnioskodawca nie korzysta z wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się samodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: Wnioskodawca porusza się niesamodzielnie przy pomocy wózka inwalidzkiego o napędzie ręcznym: AKTYWNOŚĆ ZAWODOWA (o ile dotyczy) zatrudniona/y na czas określony: od dnia:...................... do dnia: ................................ zatrudniona/y na czas nieokreślony: od dnia …………... niezatrudniona/y: od dnia:.......................... zarejestrowana/y w PUP jako osoba bezrobotna: od dnia ……………..…… zarejestrowana/y w PUP jako osoba poszukująca/y pracy i nie pozostająca w zatrudnieniu: od dnia ……………………….….. nie dotyczy Nazwa pracodawcy: ........................................................................................................................................................................ Adres miejsca pracy: ...................................................................................................................................................................... Telefon kontaktowy do pracodawcy, wymagany do potwierdzenia zatrudnienia: ……………………………………………………… stosunek pracy na podstawie umowy o pracę stosunek pracy na podstawie powołania, wyboru, mianowania oraz spółdzielczej umowy o pracę działalność rolnicza Miejsce prowadzenia działalności: ...........................................................................… STRONA 3 działalność gospodarcza Nr NIP: ...................................... n a p o d s t a wi e wp i s u d o e wi d e n c j i d z i a ł a l n o ś c i g o s p o d a r c z e j n r. . . . . . . . . . . . . . , d o k o n a n e g o w u r z ę d z i e : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . inna, jaka i na jakiej podstawie:........................................................................................................................ umowa cywilnoprawna, zawarta na okres nie krótszy niż 6 miesięcy staż zawodowy ZDOBYTE WYKSZTAŁCENIE podstawowe gimnazjalne średnie zawodowe średnie ogólne wyższe inne, jakie: ZASADNICZA SZKOŁA ZAWODOWA nie dotyczy policealne AKTUALNIE REALIZOWANY ETAP KSZTAŁCENIA SZKOŁA POLICEALNA STUDIA DRUGIEGO STOPNIA STUDIA DOKTORANCKIE zawodowe LICEUM TECHNIKUM KOLEGIUM STUDIA PIERWSZEGO STOPNIA JEDNOLITE STUDIA MAGISTERSKIE STUDIA PODYPLOMOWE STAŻ ZAWODOWY W RAMACH INNA, jaka: PROGRAMÓW UE NAZWA I ADRES SZKOŁY, DO KTÓREJ WNIOSKODAWCA UCZĘSZCZA Nazwa szkoły .................................................................................................... klasa/rok ........... Kod pocztowy ........................... Miejscowość ...................................................... ulica .................................................................... Nr domu ................................ Telefon kontaktowy do szkoły, wymagany do potwierdzenia informacji: ..................................................................................... 2. Informacje o korzystaniu ze środków PFRON Czy Wnioskodawca korzystał (w ciągu ostatnich 3 lat licząc od daty złożenia wniosku) ze środków PFRON (w tym poprzez jednostki samorządu powiatowego - PCPR lub MOPR) Zadanie w ramach którego udzielono wsparcia Przedmiot dofinansowania Numer i data zawarcia umowy Termin rozliczenia umowy …………………… ……………… ……………………………………… …………………… …………………… ……………… ……………………………………… …………………… …………………… ……………… …………………… ……………… …………………… ……………… …………………… ……………… …………………… ……………… …………………… ………………. ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… ……………………………………… …………………… …………………… …………………… …………………… Wysokość dofinansowania (w zł) tak nie Kwota rozliczona przez organ udzielający pomocy (w zł) ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ………………… … …… … … … … … … … ……………………. ………………... … . . …………………… Razem uzyskane dofinansowanie: STRONA 4 tak tak Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec PFRON: Czy Wnioskodawca posiada wymagalne zobowiązania wobec Realizatora programu: nie nie Jeżeli tak, proszę podać rodzaj i wysokość (w zł) wymagalnego zobowiązania: ............................................................ Uwaga! za „wymagalne zobowiązanie” należy rozumieć zobowiązanie, którego termin zapłaty upłynął 3. INFORMACJE NIEZBĘDNE DO OCENY MERYTORYCZNEJ WNIOSKU UWAGA! Są to informacje mogące decydować o kolejności realizacji wniosków, dlatego prosimy o wyczerpujące informacje i odpowiedzi na poniższe pytania i zagadnienia. W miarę możliwości wykazania, każdą podaną informację należy udokumentować (np. fakt występowania innej osoby niepełnosprawnej w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy należy potwierdzić kserokopią stosownego orzeczenia tej osoby) w formie załącznika do wniosku, umieszczonego w tabeli nr 7 wniosku. W przeciwnym razie, informacja może zostać nieuwzględniona w ocenie wniosku. Wnioskodawca, który ubiega się o ponowne udzielenie pomocy ze środków PFRON na ten sam cel jest zobowiązany wykazać we wniosku (poniższy pkt 1) istotne przesłanki wskazujące na potrzebę powtórnego/kolejnego dofinansowania ze środków PFRON. Pytanie/zagadnienie 1) Uzasadnienie wniosku (w tym jeśli dotyczy należy uzasadnić wybór danego przedmiotu dofinansowania w odniesieniu do sprzętu posiadanego) . 2) Czy niepełnosprawność Wnioskodawcy jest sprzężona (u Wnioskodawcy występuje więcej niż jedna przyczyna niepełnosprawności, kilka schorzeń ograniczających samodzielność)? Niepełnosprawność sprzężona musi być potwierdzona w posiadanym orzeczeniu dot. niepełnosprawności. 3) Czy w przypadku przyznania dofinansowania Wnioskodawca pierwszy raz uzyska dofinansowanie danego przedmiotu dofinansowania (nigdy nie uzyskał pomocy ze środków PFRON na ten sam cel, w tym w ramach środków przekazywanych do samorządu np. w PCPR)? 4) Czy w gospodarstwie domowym Wnioskodawcy są także inne osoby niepełnosprawne (posiadające odpowiednie orzeczenie prawne dot. niepełnosprawności)? 5) Czy aktywny zawodowo Wnioskodawca jednocześnie podnosi swoje kwalifikacje zawodowe (np. kursy zawodowe, nauka języków obcych) albo jednocześnie działa na rzecz środowiska osób niepełnosprawnych albo w sposób aktywny poszukuje pracy lub stara się lepiej przygotować do jej podjęcia albo do dalszego kształcenia (np. współpraca z doradcą zawodowym, trenerem pracy, psychologiem)? 6) Czy Wnioskodawca zamierza zakupić wózek typu skuter? (dotyczy wyłącznie Wnioskodawców ubiegających się o wsparcie w ramach Obszaru C Zadanie nr 1 programu) 7) Czy występują szczególne utrudnienia (jakie)? np. pogorszenie stanu zdrowia, konieczność leczenia szpitalnego, źle zurbanizowana czy skomunikowana z innymi miejscowość, skomplikowana sytuacja rodzinna, trudności finansowe, itp. Jeśli podane informacje zostaną udokumentowane, wniosek uzyska 5 pkt. Wniosek nie uzyska punktów (0 pkt) jeśli Wnioskodawca nie udokumentuje wskazanych informacji. Informacje Wnioskodawcy ................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ - tak 2 przyczyny niepełnosprawności - tak 3 przyczyny niepełnosprawności - tak - nie - nie - tak (1 osoba) - tak (więcej niż jedna osoba) - nie - nie - nie dotyczy - tak (proszę opisać): ......................................................................................................... ......................................................................................................... ......................................................................................................... Jeśli Wnioskodawca zamierza zakupić wózek inwalidzki o napędzie elektryczny typu skuter, merytoryczna ocena wniosku zostanie obniżona o 20 pkt. - tak - tak - nie - nie ................................................................................................................ ................................................................................................................ ..................................... dnia ..... /....... /20... r. …............................... podpis Wnioskodawcy Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. STRONA 5 4. Specyfikacja przedmiotu dofinansow ania - M odu ł I / O bs za r D Imię i nazwisko dziecka Wnioskodawcy, które przebywa lub ma przebywać w placówce Adres placówki, w której przebywa lub ma przebywać dziecko Wnioskodawcy Proponowany okres dofinansowania liczba miesięcy 5. Wnioskow ana kw ota dofi nansow ani a Koszty opieki: Razem Orientacyjny koszt (w zł) (od-do) Koszt pobytu dziecka Wnioskodawcy w placówce miesięczny razem w proponowanym okresie dofinansowania RAZEM: Kwota wnioskowana (w zł) 6. Informacje uzup eł n i ające DANE RACHUNKU BANKOWEGO WNIOSKODAWCY/SPRZEDAWCY na który zostaną przekazane środki w przypadku pozytywnego rozpatrzenia wniosku (dopuszcza się uzupełnienie tych danych po podjęciu decyzji o przyznaniu dofinansowania) numer rachunku bankowego …………………..……………………………………………………………………………………… nazwa banku …………………………………………………………………………………………………………………………… Oświadczam, że: 1. nie ubiegam się i nie będę w danym roku ubiegał(a) się odrębnym wnioskiem o środki PFRON ten sam cel wnioskowany w ramach niniejszego wniosku ze środków PFRON - za pośrednictwem innego Realizatora (na terenie innego samorządu powiatowego) tak, ubiegam się nie, nie ubiegam się 2. informacje podane we wniosku i załącznikach są zgodne z prawdą oraz przyjmuję do wiadomości, że podanie informacji niezgodnych z prawdą, eliminuje wniosek z dalszego rozpatrywania, 3. zapoznałam(em) się z zasadami udzielania pomocy w ramach pilotażowego programu „Aktywny samorząd”, które przyjmuję do wiadomości i stosowania oraz przyjęłam(em) do wiadomości, że tekst programu jest dostępny pod adresem: www.pfron.org.pl, a także pod adresem: http://pcprlubin.bip.gov.pl 4. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż złożenie niniejszego wniosku o dofinansowanie nie gwarantuje uzyskania pomocy w ramach realizacji programu oraz, że warunkiem zawarcia umowy dofinansowania jest spełnianie warunków uczestnictwa określonych w programie także w dniu podpisania umowy, 5. przyjmuję do wiadomości i stosowania, że ewentualne wyjaśnienia, uzupełnienia zapisów lub brakujących załączników do wniosku należy dostarczyć niezwłocznie, w terminie wyznaczonym przez Realizatora programu oraz, że prawidłowo zaadresowana korespondencja, która pomimo dwukrotnego awizowania nie zostanie odebrana, uznawana będzie za doręczoną, 6. w ciągu ostatnich 3 lat byłem(am) stroną umowy dofinansowania ze środków PFRON i rozwiązanej z przyczyn leżących po mojej stronie: tak nie, 7. posiadam środki finansowe na pokrycie wkładu własnego, wynoszącego co najmniej 15% kosztów opieki dla osoby zależnej, 8. przyjmuję do wiadomości i stosowania, iż w przypadku przyznanego dofinansowania, przelanie środków finansowych może nastąpić na rachunek bankowy Wnioskodawcy lub też na rachunek bankowy placówki, na podstawie przedstawionej i podpisanej przez Wnioskodawcę faktury VAT, STRONA 6 9. przyjmuje do wiadomości, iż z uczestnictwa w programie wyłączeni są wnioskodawcy, którzy: a) posiadają wymagalne zobowiązania wobec PFRON lub wobec Realizatora programu, b) po otrzymaniu dofinansowania ze środków PFRON na cele określone w ustawie z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz. U. z 2011 r. Nr 127 poz. 721 z późn. zm.), w tym również programów zatwierdzonych przez Radę Nadzorczą PFRON, naruszyli warunki umowy (między innymi poprzez nieterminowe lub nienależyte wykonywanie zobowiązań wynikających z umowy) i nie doprowadzili do usunięcia uchybień do dnia złożenia wniosku. Wnioskodawca nie mogący pisać, lecz mogący czytać, zamiast podpisu może uczynić na dokumencie tuszowy odcisk palca, a obok tego odcisku inna osoba wypisze jej imię i nazwisko umieszczając swój podpis; zamiast Wnioskodawcy może także podpisać się inna osoba, z tym że jej podpis musi być poświadczony przez notariusza lub wójta (burmistrza, prezydenta miasta), starostę lub marszałka województwa z zaznaczeniem, że podpis został złożony na życzenie nie mogącego pisać, lecz mogącego czytać. ...................................... dnia ..... /....... /20..... r. ..................………................ podpis Wnioskodawcy 7. Załączniki: w ymagane do w niosku or az do datk ow e (w iersze 13- 1 6 ) Nazwa załącznika 1. 2. 3. Kserokopia aktualnego orzeczenia o znacznym lub umiarkowanym stopniu niepełnosprawności (lub orzeczenia równoważnego). Oświadczenie o wysokości przeciętnego miesięcznego dochodu w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, wyliczony za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 1 do wniosku). Oświadczenia o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 ze zm.) przez Realizatora programu i PFRON (sporządzone wg wzoru określonego w załączniku nr 2 do formularza wniosku) - wypełnione przez Wnioskodawcę oraz inne osoby posiadające zdolność do czynności prawnych, których dane osobowe zostały przekazane do Realizatora programu. 4. Oświadczenie o wymaganym w załączniku nr 3 do wniosku). udziale własnym (sporządzone wg wzoru określonego 5. Oświ adczeni e dotyczące m iejsca za m i e s zk a n i a – załącznik n r 4 . 6. Zobowiązanie o informowaniu Realizatora programu o wszelkich zmianach, dotyczących danych zawartych we wniosku (sporządzone według wzoru określonego w załączniku nr 5 do wniosku). 7. Oświadczenie pełnomocnika - w przypadku wniosku dotyczącego osoby niepełnosprawnej, w imieniu której występuje pełnomocnik (załącznik nr 6). 8. Kserokopia/e aktu urodzenia dziecka/dzieci, sztuk ........ 10. Kserokopia dokumentu/ów stanowiących opiekę prawną nad podopiecznym/podopiecznymi - o ile dotyczy. 11. Dokument potwierdzający aktywność zawodową. 12. Ksero dowodu osobistego. 13. Inne załączniki (należy wymienić): 14. 15. 16. WYPEŁNIA WYŁĄCZNIE REALIZATOR PROGRAMU Dołączono do wniosku (należy zaznaczyć właściwe) Uzupełniono Data uzupełnienia /uwagi