docDyspozycja_i_Oświadczenie_2015
download 
Reklamacja Transkrypt
Dyspozycja_i_Oświadczenie_2015
DYSPOZYCJA FINANSOWA WŁAŚCICIELA KONIA DOTYCZĄCA NAGRÓD PIENIĘŻNYCH WYGRANYCH W GONITWACH W SEZONIE 2015 Dowóz koni (km) Niniejszym oświadczam, że wymienione poniżej konie: nazwa konia Stanowią własność/współwłasność następujących osób/podmiotów: Nazwisko i imię % udziałów Adres Telefon/fax 1. 2. 3. 4. Proszę o wypłatę wygranych nagród i premii według podanych udziałów własności/współwłasności. Oświadczam, że nie będę rościć pretensji do organizatora wyścigów z powodu śmierci, okaleczenia, utraty lub zmniejszenia wartości konia w związku z przygotowaniem koni do gonitw i udziałem w gonitwach. Zobowiązuję się ponieść ewentualne koszty utylizacji. …………………………………………………………………. Podpis właściciela (-i) Miejscowość i data 1 2 3 4 fax: +48 22 843 14 45 e-mail: [email protected] OŚWIADCZENIE WŁAŚCICIELA/TRENERA/HODOWCY/DŻOKEJA/ PRACOWNIKA OBSŁUGI STAJNI1 Nazwisko i imię/Nazwa ……………………………………………………………………………….............................. Adres zamieszkania/siedziba : województwo ……………………………………powiat………….………………………..……………………………………. miejscowość ……………………………………gmina………………………………………........................................ kod pocztowy …………………………….. poczta ………………………………………………………………………………. ulica ……………………………………………………………………………………….……………………………………………….. Adres do korespondencji 2 ……………………………………………………………………………………………….……………………………………………….. telefon kontaktowy ………………………………………………………………………….……………………………………… adres e-mail …………………………………………………………………………………............................................. PESEL ……..………………..…data urodzenia …………………..NIP…………………….………………………………….. Urząd skarbowy ……………………………………………………………………………….......................................... Ewentualne należności z tytułu udziału w wyścigach konnych w sezonie 2015 konia ………………………………………………….. proszę przekazywać na mój rachunek w Banku …………………………………………………………………………………………………………... Nr ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Oświadczam, że w 2015 roku prowadzę pozarolniczą działalność gospodarczą w zakresie chowu i hodowli koni. □ Prowadzę gospodarstwo rolne. Zgodnie z Ustawą z dnia 28.08.1997 r. „O ochronie danych osobowych” wyrażam zgodę na wykorzystanie i przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych w niniejszym oświadczeniu na potrzeby rozliczenia ewentualnych wypłat z tytułu udziału w wyścigach konnych. …………………………………………………… Data i podpis osoby składającej oświadczenie 1 2 niepotrzebne skreślić wypełnić jeśli jest inny niż powyżej fax: +48 22 843 14 45 e-mail: [email protected]
