MAM 20 NAKLEJEK I WYBIERAM NAGRODĘ (proszę

FORMULARZ DO PROGRAMU
„GOTOWI NA LATO”
IMIĘ I NAZWISKO SPRZEDAWCY
.......................................................
NR TELEFONU DO SPRZEDAWCY
.......................................................
NUMER PŁATNIKA
.......................................................
NAZWA SALONU OPTYCZNEGO
.......................................................
ADRES SALONU OPTYCZNEGO
.......................................................
.......................................................
MAM 20 NAKLEJEK I WYBIERAM NAGRODĘ
(proszę zaznaczyć „x” jedną z poniższych opcji)
VOUCHER
DO SKLEPU
DOUGLAS
60 ZŁ
VOUCHER
DO SKLEPU
EMPIK.COM
60 ZŁ
VOUCHER
DO SKLEPU
DECATHLON
60 ZŁ
Oznajmiam, że zapoznałem się z regulaminem Programu.
.............................................
Data i podpis
Nie zapomnij o umieszczeniu naklejek
na drugiej stronie formularza i odesłaniu go na adres Essilor Polonia, ul. Annpol 3,
03-236 Warszawa z dopiskiem „GOTOWI NA LATO”.
STRONA 1
STRONA 2