IB_09-2008 [PL_3]_paginy.qxd - Acta Bio

IB_09-2008 [PL_3]_paginy.qxd
2008-09-22
07:38
Page 213
Active tilting a patient to erect position within a very early period
of neurorehabilitation
Małgorzata Łukowicz1, Waldemar Kuczma2, Jarosław Hoffman2
1
2
Katedra i Zakład Laseroterapii i Fizjoterapii, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum
im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz, tel. +48 (0) 52 585 34 85,
e-mail: [email protected]
Katedra i Klinika Rehabilitacji, Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera
w Bydgoszczy, ul. Marii Skłodowskiej-Curie 9, 85-094 Bydgoszcz
Streszczenie
WSTĘP. We wczesnym okresie rehabilitacji neurologicznej
bardzo przydatny jest stół do pionizacji pacjentów z możliwością dynamicznego obciążenia kończyn dolnych poprzez kroczenie (tzw. stepping). Oprócz zalet wynikających z pionizacji,
stół umożliwia stymulację chodu, eliminuje zaburzenia krążeniowe podczas pierwszych prób pionizacji pacjentów długotrwale przebywających w pozycji leżącej.
MATERIAŁ I METODA. Do badania włączono 16 pacjentów, bez zaburzeń rytmu i wahań ciśnienia na leżąco, w tym 8
pacjentów po urazie rdzenia kręgowego ­ w wieku od 19 do 36
lat i 8 pacjentów po urazie czaszkowo-mózgowym ­ w wieku
od 14 do 59 lat. Porównano parametry krążeniowo-naczyniowe i oddechowe podczas 30-minutowej pionizacji na stole
ERIGO ­ od fazy chodu w pozycji leżącej, poprzez włączenie
kroczenia, chwilowe wyłączenie kroczenia, po powrót do chodu i powolne obniżanie stołu do pozycji leżącej.
WYNIKI. Stwierdzono niewielkie wahania tętna podczas pionizacji, ze wzrostem w trakcie zatrzymania funkcji kroczenia
i powrotem poziomu początkowego po jego uruchomieniu.
W wartościach ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego
krwi obserwowano niewielką tendencję do wzrostu wartości
podczas zwiększania kąta pionizacji, następnie nagły spadek
po zatrzymaniu funkcji kroczenia i ponowny powrót do poprzedniej wartości po uruchomieniu chodu. Liczba oddechów
również nie ulegała zmianie podczas stopniowej pionizacji
z funkcją kroczenia, natomiast po jej zatrzymaniu liczba oddechów gwałtownie rosła.
WNIOSKI. Pionizacja na stole z funkcją kroczenia zapewnia
stabilność parametrów krążeniowych oraz wspomaga
usprawnianie pacjenta. Zatrzymanie kroczenia destabilizuje
układ sercowo-naczyniowy. Może to być forma treningu
układu sercowo-naczyniowego w późniejszych etapach rehabilitacji, natomiast we wczesnej fazie rehabilitacji neurologicznej pozwala na skuteczną i szybką pionizację, bez objawów niepożądanych.
Słowa kluczowe: aktywny stół pionizacyjny, wczesna mobilizacja, terapia chodu
Abstract
INTRODUCTION. Tilting table can be an useful device in
the very early period of neurorehabilitation. It allows to
achieve tilting position with dynamic loading of lower extremities in a course of stepping process. Besides possibility of
keeping the patient in erect position, tilting tables provide
proper gate stimulation.
MATERIAL AND METHOD. 16 patients without any circulatory disorders were enrolled in the test. 8 patients suffered
from spinal cord injury (aged 19-36 years old) and 8 patients
with brain injury (aged 14-59 years old). Circulatory and vascular parameters, as well as breath rate were measured during 30 minute training in the ERIGO table. Measurements
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 3/2008, vol. 14
were conducted during 5 phases of therapy, starting from the
prone position, legs movement, standing position, movement
termination, movement continuation and resting.
RESULTS. During therapy by means of tilting table, changes
in heart rate, blood pressure and breath rate were observed.
When the table was elevated, a small increase of HR and blood
pressure was measured. Wheras by eliminating the leg movements, the prompt drop of blood pressure and increase of HR
were noticed. However, the restoration of movement, restored also previous parameters. Similar changes were observed
in the breath rate.
CONCLUSIONS. Tilting a patient on a tilting table with the
"stepping function" leads to the stability of circulatory parameters. Stepping termination destabilizes the cardiovascular
system. Thus, this therapy can be a form of cardiovascular
training during the further stages of rehabilitation. In the early phase of treatment, allows for the effective and quick tilting
without side effects.
Keys words: active tilt table, early mobilization, gait therapy
Wstęp
Lokomocja jest bardzo złożonym procesem o określonej hierarchii, począwszy od rdzenia kręgowego, poprzez kontrolę pnia
mózgu, na strukturach pozapiramidowych oraz strukturach korowych skończywszy. Pojęcie kory ruchowej zostało wprowadzone po raz pierwszy przez Fritcha i Hitziga w 1870 roku, w 1874
roku Betz opisał „drogę piramidową” [1].
Bezpośrednim „dystrybutorem” ruchu są komórki ruchowe
rdzenia, jednak rodzaj i jakość ruchu są kształtowane poprzez
struktury wyższe. Pierwszym bardzo ważnym elementem kontroli ruchu są bodźce napływające z otoczenia, które są następnie
integrowane przez ośrodkowy układ nerwowy. Bodźce te modyfikują reakcje ruchowe. Reakcja ruchowa w normalnych warunkach jest poprzedzona poprzez samą intencję aktywacją innych
niż pola ruchowe ośrodków mózgu. Ich prawidłowe funkcjonowanie odpowiada za płynność, adekwatność, zgodność pod
względem kierunku i precyzji [2].
Odruchy rdzeniowe są wzbudzane przez receptory miotaktyczne i są bardzo stereotypowe, ich czas opóźnienia wynosi 30-40 ms. Ośrodki pnia mózgu i struktury podkorowe o czasie utajenia 85-95 ms koordynują te odruchy. Odpowiedź dowolna ma
dłuższy czas latencji około 150 ms i jest związana z postrzeganiem i utrzymaniem uwagi. Uszkodzenie ośrodkowego neuronu
ruchowego skutkuje zespołem spastycznym: niedowład lub porażenie globalne, wygórowanie odruchów ścięgnistych i okostnowych, wzmożenie napięcia mięśniowego, zniesienie lub osłabienie odruchów skórnych, obecność odruchów patologicznych,
np. objaw Babińskiego [3].
Neurorehabilitacja wykorzystuje wiedzę dotyczącą neuroplastyczności w odtwarzaniu funkcji po uszkodzeniu ośrodkowego
układu nerwowego. Sformułowanie to odnosi się do zdolności
mózgu do przeorganizowania się, zmiany lokalizacji przetwarzania informacji w różnych obszarach kory mózgu i sieci neuronalnych. Zdolność ta, choć zmniejsza się z wiekiem, pozostaje do
213
medycyna fizykalna / physical medicine
Aktywna pionizacja pacjentów we wczesnej fazie
rehabilitacji neurologicznej
medycyna fizykalna / physical medicine
IB_09-2008 [PL_3]_paginy.qxd
2008-09-22
07:38
Page 214
ostatniej chwili życia. Kształtuje się natomiast poprzez stymulację obwodową. Ponadto aktywność ruchowa (chód) pobudza
twór siatkowaty, który jest „akumulatorem” dla mózgu.
Pewne wzorce ruchowe są we wczesnej fazie rozwoju generowane przez rdzeń kręgowy, a podczas mielinizacji mózgu dochodzi do przejęcia kontroli nad tymi funkcjami przez ośrodki wyższe. Przykładem tego jest odruchowy chód. W odcinku lędźwiowo-krzyżowym rdzenia kręgowego znajduje się centralny generator wzorca chodu (CPG), co udowodniono, stymulując tylną
część rdzenia w tym odcinku i uzyskując imitację fazy przenoszenia podczas chodu. CPG można stymulować prądem o częstotliwości 20-60 Hz i amplitudzie od 5 V do 9 V [4, 5].
CPG można również stymulować podczas podwieszenia pacjenta i treningu chodu na bieżni ­ czyli stymulacja obwodowa
generowana kroczeniem ­ czuciowa (naprzemienny kontakt
stopy z podłożem). Stymulacja taka może być prowadzona na
stole ERIGO.
Założeniami neurorehabilitacji pacjentów po uszkodzeniu
ośrodkowego układu nerwowego (mózgu i rdzenia kręgowego)
jest wczesność, intensywność oraz czas trwania bodźców środowiskowych [6].
Dzięki aktywnym urządzeniom pionizującym można, odciążając terapeutów, pionizować pacjentów codziennie przez dłuższy czas, stosując powtarzalny bodziec.
Pionizacja u pacjentów leżących wskazana jest również ze
względu na:
stymulację układu krążeniowo-oddechowego, zapobieganie
infekcjom dolnych dróg oddechowych,
zapobieganie obrzękom kończyn dolnych,
zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym,
zapobieganie przykurczom stawowym,
zapobieganie zanikowi mięśni,
zapobieganie osteoporozie i złamaniom,
poprawę sprawności ogólnej.
Dzięki aktywnej pionizacji nie pojawiają się powikłania krążeniowe, charakterystyczne dla pionizacji na tradycyjnych stołach
pionizacyjnych.
Dla stymulacji CPG podstawowe znaczenie mają:
pełny wyprost w stawie biodrowym podczas stymulacji chodu oraz
obciążenie podeszwy podczas fazy podporu [15].
Zapewnia to urządzenie do pionizacji aktywnej ERIGO.
mu pacjenci po urazach rdzenia kręgowego lub mózgu, którzy
potrafią samodzielnie się przesiadać, mogą przenosić się na stół
bez pomocy terapeuty. Możliwość zmiany wysokości zapewnia
również komfort pracy dla terapeutów.
Oprogramowanie komputerowe pozwala na indywidualny dobór parametrów treningu. Przed rozpoczęciem treningu należy
w przypadku każdego pacjenta ustalić parametry treningu ­ zakresy ruchu w stawach: terapeuta wykonuje bierny ruch, sprawdzając zakres, co oznaczone jest na monitorze wyświetlacza, po
czym należy ustalić zakres nieco mniejszy od maksymalnego,
uzyskanego w badaniu manualnym. Należy dostosować długości
poszczególnych części do długości uda i podudzia oraz osie ruchu w stawie. Dobiera się prędkości chodu dla każdego pacjenta.
Zakres zmian prędkości waha się od 4 do 80 kroków na minutę.
Prędkość chodu powinna przekraczać 60 kroków na minutę.
Szybsze kroczenie wprowadza ruch wyrzutu bez hamowania, co
zmniejsza napięcie mięśniowe i aktywizuje centralny generator
chodu (CPG).
Stół umożliwia pionizację w zakresie 0-80°.·Jest to związane
z tym, że osoba pionizowana do kąta 80 stopni ma wrażenie osiągnięcia pionowej pozycji, dlatego pionizacja powyżej tego kąta
powoduje nasilenie reakcji lękowych, które u pacjentów neurologicznych mogą wywoływać lub nasilać niepożądane reakcje
(wzmożone napięcie spastyczne, reakcje stowarzyszone itp.).
Dlatego błędem jest bierna pionizacja na stołach pionizacyjnych
przekraczająca 80°.
Podczas treningu u osób, u których występuje lepsza adaptacja
do pionizacji, można na krótki czas wyłączyć funkcję kroczenia.
Powoduje to zwiększenie obciążenia dla układu krążeniowo-oddechowego, a przez to intensyfikuje trening. Po wystąpieniu
pierwszych niepokojących objawów funkcję chodu należy ponownie włączyć, a niepokojące objawy powinny zniknąć.
Wyniki każdego treningu mogą być zapisywane w pamięci
komputera i w dowolnej chwili odtwarzane.
Materiał i metoda
Badaniu poddano 8 pacjentów po urazie rdzenia kręgowego oraz
8 pacjentów po ciężkim urazie czaszkowo-mózgowym. Pacjentów podzielono na dwie grupy. Kryteria włączenia pacjentów:
Grupa 1­ całkowity uraz rdzenia powyżej Th2, pacjenci poniżej 36. tygodnia od urazu (okres wczesny), niespionizowani, dostosowani do wózka inwalidzkiego.
Grupa 2 ­ ciężki uraz czaszkowo-mózgowy (początkowo< 8
GCS), pacjent leżący i okresowo przystosowany do pozycji siedzącej w wózku inwalidzkim, początkowy etap rehabilitacji.
Do badania włączono pacjentów bez zaburzeń rytmu serca,
wad serca oraz wahań ciśnienia tętniczego krwi w pozycji leżącej,
współistniejących chorób płuc, przyjmowanie leków wpływających na układ krążenia. Charakterystykę obu grup przedstawiono w tabeli 1.
Trening rozpoczynano od włączenia ruchu kroczenia w pozycji leżącej (zwykle około 5 minut), po czym włączano powolną
pionizację, aż do kąta 80o. Po 5-minutowym treningu wyłączano
funkcję kroczenia na około 1-2 min, w zależności od wystąpienia
reakcji niepożądanych, i ponownie uruchamiano kroczenie, następnie powoli opuszczano stół.
Fazy terapii na stole ERIGO (czas):
1. Kroczenie na leżąco ­ 3 minuty.
2. Zwiększanie kąta pionizacji ­ 3.-5. minuta.
3. Kroczenie przy kącie pionizacji 80° ­ od 5. do 10. minuty.
Konstrukcja stołu do aktywnej pionizacji ERIGO została
oparta na tradycyjnym stole pionizacyjnym, z którym za pomocą komputera został zintegrowany system kroczenia. Umożliwia
on ciągłą kontrolę poruszania kończynami dolnymi podczas pionizacji i na bieżąco korekcję wybranych parametrów chodu. Ruchy kończyn dolnych są przybliżone do ruchów występujących
podczas prawidłowego, fizjologicznego chodu. Zapewniony jest
wyprost w stawie biodrowym oraz obciążenie podeszwy stopy
podczas fazy podporu.
Do stabilizacji pacjenta na stole służy specjalnie dobrana
uprząż na miednicę. Kończyny dolne są poruszane za pomocą
mechanizmu kroczącego, podłączonego do komputera i mankietów udowych. Łatwy system montażu powoduje możliwość
szybkiej wymiany i ich indywidualny dobór do każdego pacjenta. Stopy są stabilizowane w specjalnych, ruchomych uchwytach.
W zależności od potrzeb można zmieniać ustawienie stopy
w płaszczyźnie strzałkowej oraz poprzecznej. Jest to szczególnie
ważne u pacjentów, u których występują przykurcze mięśniowe
w obrębie stopy. Dzięki temu podczas pionizacji stopa ma zawsze pełen kontakt z podłożem.
Ważnym elementem jest system
zabezpieczający (dźwignia awa- Tabela 1 Materiał badawczy
ryjna), umożliwiający szybki
powrót do pozycji leżącej w raParametr
zie objawów niepożądanych.
Ze względu na komfort przemieszczania pacjenta z wózWiek (lata)
ka/łóżka szpitalnego na stół
ERIGO, istnieje możliwość dobrania odpowiedniej wysokości Czas od urazu do podjęcia terapii (tygodnie)
stołu od podłoża ­ w przedziale od 45 cm do 78 cm. Dzięki te-
214
zakres
średnia
zakres
średnia
Grupa 1
uraz rdzenia
kręgowego
Grupa 2
uraz czaszkowo-mózgowy
19-36
27
6-36
16,9
14-59
41.8
3-40
23,75
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 3/2008, vol. 14
IB_09-2008 [PL_3]_paginy.qxd
2008-09-22
07:38
Page 215
Rys. 2 Zachowanie się tętna w poszczególnych fazach terapii pacjentów w grupie 2
Zahamowanie kroczenia w pozycji stojącej ­ od 10. do 12.
minuty.
5. Uruchomienie kroczenia ­ od 12. do 20. minuty.
6. Powolny powrót do kąta 0° ­ od 20. do 25. minuty
7. Wyłączenie kroczenia ­ leżenie ­ do 30 minut.
Podczas treningu w razie konieczności zmieniano zakres ruchów w stawie kolanowym, aby zwiększyć lub zmniejszyć obciążenie kończyn dolnych podczas pionizacji, w zależności od planu terapii. U pacjentów ze znacznie wzmożonym napięciem spastycznym ustawiono siłę, przy jakiej urządzenie się zatrzymuje.
Jest to element zabezpieczający podczas gwałtownego wzrostu
napięcia mięśniowego w czasie pionizacji. Pomiary wykonywano
dla każdego pacjenta 5-krotnie. Tętno oraz ciśnienie mierzono
Holterem ciśnieniowym, oddechy liczono.
Rys. 3 Średnie wartości ciśnienia skurczowego krwi w poszczególnych fazach terapii
Rys. 4 Średnie wartości ciśnienia rozkurczowego krwi w poszczególnych fazach terapii
4.
Rys. 5 Średnie wartości liczby oddechów w poszczególnych fazach
terapii
Wyniki
U każdego pacjenta z niedowładem czterokończynowym po urazie rdzenia kręgowego wyznaczono przebieg średnich wartości
tętna w pięciu próbach w poszczególnych fazach terapii (rys. 1).
Wyniki pacjentów po urazach czaszkowo-mózgowych przedstawiono analogicznie na rys. 2.
W trakcie uruchomienia funkcji kroczenia na leżąco zwykle
następował niewielki wzrost tętna, z wyjątkiem pacjenta, który
lękowo reagował na rozpoczęcie terapii, a w trakcie terapii uspokajał się. Stopniowe unoszenie stołu powodowało przeciętnie
spadek tętna, które normowało się podczas kroczenia. W czasie
zatrzymania (faza 4) następował wzrost tętna, na skutek reakcji
ortostatycznej i obrony przed omdleniem. Po uruchomieniu
funkcji kroczenia tętno z powrotem zwalniało, aby po opuszczeniu stołu na leżąco powrócić do normy (z wyjątkiem jednego pacjenta po urazie czaszkowo-mózgowym, u którego nagłe zmiany
tętna wynikały z reagowania lękiem na zmiany).
W zachowaniu się ciśnienia skurczowego oraz rozkurczowego
nie zauważono różnic w obu grupach, dlatego też w celu wykaza-
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 3/2008, vol. 14
nia ogólnych tendencji przedstawiono średnie wartości pomiarów
wszystkich pacjentów w poszczególnych fazach terapii (rys. 3).
W przypadku ciśnienia skurczowego obserwowano powolny
wzrost w trakcie leżenia po uruchomieniu funkcji kroczenia (12), następnie podczas pionizacji stołu występował wzrost ciśnienia (3), które po 5 minutach powracało do normy (4). W trakcie
zatrzymania kroczenia następował nagły spadek ciśnienia skurczowego (5), a po włączeniu ponowny wzrost (6, 7). Ciśnienie
normowało się, aby powrócić do wartości wyjściowych po leżeniu w końcowej fazie (9).
Podobnie kształtowały się wyniki ciśnienia rozkurczowego
krwi z analogicznym przebiegiem krzywej (rys. 4).
Analizując wyniki średniej liczby oddechów dla poszczególnych pacjentów, nie zauważono różnic między obu grupami, dlatego na rys. 5 przedstawiono średnie wartości liczby oddechów
dla wszystkich pacjentów.
Wahania liczby oddechów były minimalne, jednak odnotowano znaczną zmianę podczas zatrzymania kroczenia, nastąpił nagły wzrost liczby oddechów, po włączeniu funkcji kroczenia od-
215
medycyna fizykalna / physical medicine
Rys. 1 Zachowanie się tętna w poszczególnych fazach terapii u każdego pacjenta w grupie 1
medycyna fizykalna / physical medicine
IB_09-2008 [PL_3]_paginy.qxd
2008-09-22
07:38
Page 216
wczesną pionizację, co zmniejsza niepożądane efekty wynikające
z unieruchomienia pacjenta. Zapewnia stabilizację parametrów
sercowo-naczyniowych podczas pionizacji, skraca jej czas
i umożliwia szybsze podjęcie terapii funkcjonalnej. Literatura
1.
2.
3.
Rys. 6 Zachowanie się tętna podczas terapii u pacjenta według
Ruppa (wzrost tętna po zatrzymaniu ruchu) [18]
4.
dech unormował się i po terapii liczba oddechów uległa zmniejszeniu.
5.
Dyskusja
6.
U pacjentów przebywających przed dłuższy czas w pozycji poziomej dochodzi do wielu niekorzystnych zmian. Wśród skutków
akinezji spotykamy:
infekcje dróg oddechowych,
niestabilność układu sercowo-naczyniowego,
atrofię mięśni,
przykurcze stawowe,
utratę masy kostnej, a w konsekwencji złamania patologiczne.
Jednym z powikłań jest gromadzenie się płynu i powstawanie
obrzęków przy próbie zmian pozycji z leżącej do siedzącej i stojącej. Wiąże się to między innymi z zanikiem funkcjonowania
naturalnej pompy ­ pompy mięśniowej, którą wspomaga układ
krążenia.
Aby zapobiec skutkom akinezji, podejmuje się pionizację tak
szybko, jak to możliwe. Pierwsze próby pionizacji na konwencjonalnych stołach pionizacyjnych zwykle kończą się niepowodzeniem, ze względu na niestabilność układu krążeniowo-naczyniowego, reakcje ortostatyczne, aż do omdlenia.
Zapewniając wczesne i sprawne osiągnięcie pozycji pionowej,
znacznie przyspiesza się kolejne etapy fizjoterapii funkcjonalnej.
Autorzy analizowali zachowanie się parametrów sercowo-naczyniowych u pacjentów po udarze mózgu [7], po urazach rdzenia kręgowego [8, 9, 10], urazach czaszkowo-mózgowych [11],
u pacjentów oddziału intensywnej opieki medycznej [12], osób
starszych narażonych na upadki [13]. Ruch kroczenia w trakcie
pionizacji pobudza pompę mięśniowa i aktywizuje mięśnie u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego [14]. Zmienia się również
u tych pacjentów pobudzenie ośrodków korowych w trakcie terapii [15], co wskazuje na neuroplastyczność. A podstawowe pytanie, stawiane przez pacjentów po urazie rdzenia kręgowego to:
„Czy będę chodził?” [16]. Oczywiście wyniki terapii zależą od
poziomu uszkodzenia rdzenia kręgowego [17]. Rupp w badaniach oceniał parametry tętna oraz ciśnienia u pacjentów po urazie rdzenia kręgowego, u których wprowadził 15-minutowy trening na stole ERIGO i uzyskał podobne wyniki [18]. Zaobserwował wzrost tętna podczas zatrzymania funkcji kroczenia (rys. 6) i
spadek ciśnienia tętniczego krwi, parametry te normowały się po
powrocie do leżenia.
Z naszych obserwacji wynika, że nie obserwuje się obrzęków
kończyn dolnych podczas pionizacji; dzięki uruchomieniu pompy mięśniowej wspomagany jest przez to powrót żylny. Pionizacja z ruchem kroczenia jest formą stymulacji dośrodkowej ośrodkowego układu nerwowego, następuje pobudzenie prawidłowych reakcji motorycznych u pacjentów z zaburzeniami ze strony OUN.
Wnioski
Stół ERIGO jest uniwersalnym narzędziem rehabilitacyjnym,
do wspomagania usprawniania pacjenta neurologicznego. Zapewnia w pełni indywidualne dostosowanie urządzenia do możliwości i potrzeb pacjenta podczas pionizacji. Umożliwia bardzo
216
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Z. Kułakowska: Wczesne uszkodzenie dojrzewającego mózgu.
Od neurofizjologii do rehabilitacji, Folium, Lublin 2003, s. 161-190.
R.E. Kingsley: Concise Text of Neuroscience, Williams&Wilkins, Baltimore, Filadelfia, Londyn, Paryż, Bangkok 1996.
R. Mazur, Kozubski, A. Prusiński: Podstawy kliniczne neurologii dla studentów medycyny, PZWL, Warszawa 1998.
H. Barbeau, A. Pepin, K.E. Norman, M. Ladouceur, A. Leroux: Walkig After Spinal Cord Injury: Control and Recovery,
Neuroscientist, vol. 4, 1998, s. 14-24.
M.M. Pinter, M.R. Dimitrijevic: Gait after spinal cord injury
and the central pattern generator for locomotion, Spinal Cord, vol.
37, 1999, s. 531-537.
I. Hunter: Brain Injury: Tapping the Potential Within, Melbourne, Hill of Content Publishing Co, 1986, s. 129-137.
R.F. Macko, C.A. DeSouza, L.D. Tretter, K.H. Silver, G.V.
Smith, P.A. Anderson, N. Tomoyasu, P. Gorman, D.R.
Dengel: Treadmill aerobic exercise training reduces the energy
expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in
chronic stroke patients, A preliminary report, Stroke, 1997, vol.
28, s. 326-330.
E.H. Melis, R. Torres-Moreno, H. Barbeau, E.D. Lemaire:
Analysis of assisted -gait characteristics in persons with incomplete
spinal cord injury, Spinal Cord, 1999, vol. 37, s. 430-439.
J.W. Middleton, L.A. Harvey, J. Batty, I. Cameron, R. Quirk, J. Winstanley: Five additional mobility and locomotor items
to improve responsiveness of the FIM in wheelchair-dependent individuals with spinal cord injury, Spinal Cord, vol. 44, 2006,
s. 495-504.
M. Visintin, H. Barbeau, N. Korner-Bitensky, N.E. Mayo:
A New Approach to Retain Gait in Stroke Patients Through Body Weight Support and Treadmill Stimulation, Stroke, vol. 9,
1998, s. 1122-1128.
M. Luther, C. Krewer, F. Müller, E. Koenig: A stepping mechanism in tilt table mobilization can prevent syncopes in patients
with traumatic brain injury: A case report, Clinical Neurophysiology, vol. 118, 2006, s. 73-74.
K. Hohenstein, B. Heydari, R. Greif, C. Prager: Pilotstudie
ERIGO; Frühvertikalisation von Intensivpatienten mittels Kipptisch mit automatischen Beinantrieb, Phys. Rehab. Kur. Med.,
vol. 16, 2006, s. 45-48.
C. Graf: Functional decline in hospitalized older adults, Am J
Nurs., vol. 106, 2006, s. 58-67.
S. Sawicki., A. Domingo, D. P. Ferris: The effects of powered
ankle-foot orthoses on joint kinematics and muscle activation during walking in individuals with incomplete spinal cord injury, Journal of NeuroEngineering and Rehabilitation, vol. 3, 2006,
s. 3.
J.W. Stinear, T.G. Hornby: Stimulation-induced changes in lower limb corticomotor excitability during treadmill walking in humans, J Physiol., vol. 567, 2005, s. 701-711.
J.V. Subbaru: Walking After Spinal Cord Injury Goal or Wish?
West J Med., vol. 154, 1991, s. 612-614.
J.W. Middleton, G. Truman, T.J. Geraghty: Neurological level effect on the discharge functional status of spinal cord injured
persons after rehabilitation, Arch Phys Med Rehabil., vol. 79,
1998, s. 1428-1432.
R. Rupp: Development of an active tilt-table and first results of
early mobilisation of highly spinal cord injured patients. Neurologie&Rehabilitation. Evidence-Based Medicine in Neurorehabilitation, 3th Joint Congress of the SSR, ASR GSNR,
Zurych, 3.09-2.10.2004.
otrzymano / received: 14.08.2008 r.
zaakceptowano / accepted: 15.09.2008 r.
Acta Bio-Optica et Informatica Medica 3/2008, vol. 14