ZGŁOSZENIE ZAWODNIKA DO REJESTRACJI w Warszawsko

ZGŁOSZENIE ZAWODNIKA DO REJESTRACJI
w Warszawsko-Mazowieckim Związku Jeździeckim
Imię
Nazwisko
Urodzony/a/
miejsce urodzenia
Adres zamieszkania
kod
miejscowość
Ulica
e-mail:
W/w jest zarejestrowany w Klubie: ........................................................................................................
....................................................................................... od dnia ............................................................
Zobowiązuję się do startów w barwach w/w Klubu:
Od dnia ........................................................
Do dnia ........................................................
Data: ..................................
Uprawiana dyscyplina:
A
B
C
D
E
F
Dowód osobisty
/lub inny dowód tożsamości/:
seria: ......... nr ...........................................
(PESEL):
Pieczątka klubu:
............................................................................
podpis pieczątka
Podpis osoby uprawnionej
PRZYJĘTO w WARSZAWSKO-MAZOWIECKIM ZWIĄZKU JEŹDZIECKIM
Dnia ...........................
Wpisano do rejestru pod numer
Z
Data rejestracji: ............................. Pieczątka ....................................... Podpis ...............................
Wyrejestrowano dnia:
..............................................
Z powodu:
Podpis i pieczątka W-MZJ
Uwagi:
G