ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI
Transkrypt
ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI
ANKIETA DOTYCZĄCA INSTALACJI KOLEKTORÓW Kwestionariusz osobowy Dane osoby zainteresowanej Imię i nazwisko Nazwa firmy PESEL Numer i seria dowodu osobistego NIP Adres zamieszkania /adres siedziby firmy Telefon Fax. e-mail Dane osobowe osoby reprezentującej Imię i nazwisko PESEL Numer i seria dowodu osobistego Adres zamieszkania Telefon Fax. e-mail Typ własności (właściwe zaznaczyć) Właściciel Współwłaściciel Pełnomocnik Inne (jakie?) Nr księgi wieczystej: ........................................................................... (podpis osoby ankietowanej) Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w ankiecie dla potrzeb niezbędnych dla realizacji projektu „Kolektory słoneczne na terenie gminy Nowy Targ ” (zgodnie z ustawą z dnia 29.08.97 roku o Ochronie Danych Osobowych Dz. Ust Nr 133 poz. 883 z późn. zmian.) ........................................................................... 1 Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c. Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków tel./fax +48 12 421-06-33 www.ide.krakow.pl e-mail: [email protected] (podpis osoby ankietowanej) Kwestionariusz dotyczący obiektu Lokalizacja obiektu Adres obiektu Dane o obiekcie Powierzchnia obiektu [m2] Rodzaj konstrukcji obiektu Konstrukcja drewniana Konstrukcja murowana Z cegły Z pustaków Inna (jaka?) Typ budynku Wolnostojący Bliźniak Inny (jaki?) Istniejące kondygnacje Kondygnacje ogrzewane piwnica parter 1 piętro 2 piętro [ ] [ ] [ ] [ ] piwnica parter 1 piętro 2 piętro [ ] [ ] [ ] [ ] podd. użyt. [ ] podd. użyt. [ ] Rok budowy obiektu Rok ostatniej modernizacji obiektu takiej jak np.: ocieplenie obiektu, ocieplenie poddasza, wymiana instalacji CO/CW, wymiana okien na energooszczędne itp. Ilość osób zamieszkałych w obiekcie Ilość zużywanej wody zimnej wody ciepłej 3 [m /rok] Ilość zużywanej [m3/rok] ........................................................................... 2 Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c. Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków tel./fax +48 12 421-06-33 www.ide.krakow.pl e-mail: [email protected] (podpis osoby ankietowanej) Czy obiekt jest pod opieką TAK konserwatora zabytków? (właściwą NIE odpowiedź zaznaczyć krzyżykiem) Dane o dachu obiektu Płaski Rodzaj dachu (właściwe zaznaczyć) Dwuspadowy Inny (jaki?) Powierzchnia dachu [m2] Konstrukcja dachu Stropodach Strych Inne Materiał z którego wykonane jest Blacha dachówkowa pokrycie dachu (właściwą Dachówka cementowa odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem) Dachówka ceramiczna Eternit Gont drewniany Gont bitumiczny Inny (jaki?) Sposób montażu kolektora ( proszę zaznaczyć na rysunku w kółko) ........................................................................... (podpis osoby ankietowanej) 3 Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c. Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków tel./fax +48 12 421-06-33 www.ide.krakow.pl e-mail: [email protected] Informacje o sieci CWU Czy w obiekcie istnieje zbiorcza sieć do produkcji CWU? (właściwą odpowiedz zaznaczyć krzyżykiem) Rodzaj i roczne zużycie paliwa do produkcji CWU Węgiel tona Koks tona Gaz ziemny M3 Energia elektryczna TAK NIE j.m. litr Drewno m3 Propan kg Rodzaj i roczne zużycie paliwa do j.m. Węgiel tona Koks tona Gaz ziemny m3 Energia elektryczna Ilość Kwota w złotówkach kWh Olej opałowy litr Drewno m3 Propan kg Lokalizacja kotłowni Kwota w złotówkach kWh Olej opałowy produkcji ciepła Ilość piwnica łazienka Inna (jaka?) Typ i moc kotła Rok produkcji kotła ........................................................................... (podpis osoby ankietowanej) 4 Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c. Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków tel./fax +48 12 421-06-33 www.ide.krakow.pl e-mail: [email protected] Czy istniejący piec pracuje w TAK automatyce? (właściwą odpowiedz NIE zaznaczyć krzyżykiem) Czy posiadają Państwo zasobnik TAK do CWU? NIE Inne Proszę narysować usytuowanie Państwa domu w stosunku do stron świata (w miarę możliwości załączyć zdjęcie) Północ Zachód Wschód Południe Przeznaczenie obiektu dom mieszkalny Budynek gospodarczy (np. garaż, stajnia) dom wypoczynkowy gospodarstwo agroturystyczne Wytwórstwo produkcja inne ........................................................................... (podpis osoby ankietowanej) 5 Instytut Doradztwa Europejskiego – Innowacja s.c. Ul. Olszańska 18 31-517 Kraków tel./fax +48 12 421-06-33 www.ide.krakow.pl e-mail: [email protected]