WNIOSEK o wydanie kopii dokumentacji medycznej

62/2015
Instytutu
Curie
z dnia 22.12. 2015 r.
Kierownika Centrum Onkologii
___________________________
Dyrektor
Centrum Onkologii Instytutu
Curie
ul. W. K. Roentgena 5
02-781 Warszawa
WNIOSEK
o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Pacjent
Przedstawiciel ustawowy pacjenta
osoba wyznaczona przez pacjenta do
Dane przedstawiciela ustawowego pacjenta
lub osoby
przez pacjenta
Dane pacjenta:
:
____________________________________
PESEL: _____________________________
:
___________________________________
PID _________________________________ Nr tel. kontaktowego__________________
Nr tel. kontaktowego___________________
PESEL: ____________________________
dokumentacji medycznej/ historii choroby* z leczenia
Curie w Warszawie:
w Centrum Onkologii
za okres ______________________________________________________________
d
odpisu
w oryginale
kopii
u dokumentacji medycznej przez
karta Diagno
Dokumentacj medyczn :
o
p
__________________________________________________
zgodnie z art. 28 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta
)
i Rzeczniku Praw Pacjenta (Dz. U. z 2012 r. poz. 159
dokumentacji
.
Podpis osoby
Potwierdzam
r dokumentacji medycznej:
Data i podpis osoby
wniosek ________________________
_______________________