Załącznik nr 1 do SIWZ ……………………………… (Nazwa firmy

Załącznik nr 1 do SIWZ
………………………………
(Nazwa firmy)
Formularz ofert
Na badania fizykochemiczne wody uzdatnionej, surowej i ścieków, badania bakteriologiczne
wody oraz badania osadów ściekowych, skratek i zawartości piaskowników
1. Zarejestrowany adres Wykonawcy:
Nazwa Wykonawcy: …………………………………………………………………………
Dokładny adres: ………………………………………………………………………………
tel. …………………………………………… fax.: …………………………………………
REGON ……………………………………… NIP …………………………………………
2. Cena oferty:
I.
Cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych,
skratek, zawartość piaskowników:
cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych,
skratek, zawartość piaskowników ………………….................. zł netto
słownie: …………………………………………………………………………………………
cena łączna za badania wody, wody surowej, wody popłucznej, ścieków, osadów ściekowych,
skratek, zawartość piaskowników …………..................……… zł brutto
słownie: …………………………………………………………………………………………
uwzględniająca ilość i harmonogram badań.
II. Cena za badanie wody: (w cenie badania wody należy uwzględnić koszt poboru próbek oraz
transport)
w tym:
1) W ramach monitoringu kontrolnego:
a) badanie
bakteriologiczne
słownie:
na
kwotę
………………
zł
netto
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp
.
1.
2.
Escherichia coli
Bakterie grupy coli
4.
5.
Pobór próbki
Transport
Cena badania
zł (netto)
Wskaźniki mikrobiologiczne
Pozostałe koszty
b) badanie
fizykochemiczne
słownie:
na
kwotę
………………
zł
Parametry fizykochemiczne
Mętność
Przewodność
Barwa
pH
Smak
Zapach
amonowy jon
Żelazo
Mangan
Pozostałe koszty
10
11
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
8
9
netto
Pobór próbki
Transport
Cena badania
zł (netto)
2) W ramach monitoringu przeglądowego:
a) badanie
słownie:
bakteriologiczne
na
kwotę
………………
zł
netto
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp
.
1.
2.
3.
4
5
6
Cena badania
zł (netto)
Wskaźniki mikrobiologiczne
Escherichia coli
Enterokoki
Bakterie grupy coli
Ogólna liczba mikroorganizmów w temp. 22°C
Pozostałe koszty
Pobór próbki
Transport
b) badanie
słownie:
fizykochemiczne
na
kwotę
………………
zł
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp
.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
netto
Parametry fizykochemiczne
Mętność
Przewodność
Barwa
pH
Smak
Zapach
amonowy jon
Azotany
Azotyny
Mangan
Żelazo
Glin
Chlorki
Siarczany
Utlenialność z KMnO4
Sód
Antymon
Arsen
Benzen
Benzo(a)piren
Bor
Cena badania
zł (netto)
Lp
.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
Cena badania
zł (netto)
Parametry fizykochemiczne
Ołów
Chrom
Cyjanki
1,2 dichloroetan
Fluorki
Kadm
Nikiel
Σ pestycydów
Σ trichloroetenu
Σ tetrachloroetenu
Σ WWA
33.
34.
35.
36.
37
38
Selen
Rtęć
Miedź
Bromiany
Twardość
Σ THM
39.
40.
Pobór próbki
Transport
Pozostałe koszty
3) W ramach badania wody surowej
a) badanie
słownie:
bakteriologiczne
na
kwotę
………………
zł
netto
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp.
Wskaźniki mikrobiologiczne
1.
2.
Escherichia coli
Bakterie grupy coli
b) badanie
słownie:
fizykochemiczne
na
Cena za badania zł (netto)
kwotę
………………
netto
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp.
1
2
3
4
5
6
7
zł
Parametry fizykochemiczne
mętność
przewodność
Barwa
pH
Smak
Zapach
amonowy jon (NH4)
Cena za badania zł (netto)
8
9
Żelazo
Mangan
10
11
Pobór próbki
Transport
Pozostałe koszty
4) W ramach badania wody popłucznej
a) badanie
fizykochemiczne
słownie:
na
kwotę
………………
zł
netto
+
VAT
………………………………………………………………………………
w tym:
Lp.
1
2
3
4
5
Parametry fizykochemiczne
Zawiesina ogólna
Żelazo
Cena za badania zł (netto)
Temperatura
pH
Mangan
Pozostałe koszty
Pobór próbki
Transport
6
7
cena
całkowita
za
badania
wody
………………………………………
zł
netto
słownie: …………………………………………………………………………………………
uwzględniająca ilość i harmonogram badań.
III. Cena za badanie ścieków: (w cenie badania ścieków oczyszczonych i surowych należy
uwzględnić koszt poboru próbek oraz transport)
w tym:
Lp.
Cena badania
zł (netto)
Parametry
ChZT metodą chromianową
BZT5
zawiesina ogólna
1.
2.
3.
pH
4.
Pozostałe koszty
Pobór próbki
Transport
5.
6.
cena
całkowita
za
badania
ścieków
………………………………………
zł
netto
słownie: …………………………………………………………………………………………
uwzględniająca ilość i harmonogram badań.
IV. Cena za badania osadów ściekowych, skratek, zawartość piaskowników: (w cenie badania
należy uwzględnić koszt poboru próbek oraz transport)
w tym:
a) badanie (test zgodności) osadu ściekowego, skratek, zawartości piaskowników na kwotę
…………………………………zł netto + VAT
słownie: ………………………………………………………………………………
w tym:
Lp.
Składnik
Cena badania zł (netto)
1
Arsen
2
Bar
3
Kadm
4
Chrom całkowity
5
Miedź
6
Rtęć
7
Molibden
8
Nikiel
9
Ołów
10
Antymon
11
Selen
12
Cynk
13
Chlorki
14
Fluorki
15
Siarczany
16
Rozpuszczony węgiel organiczny
17
Stałe związki rozpuszczone (TDS)
18
Pobór próbki
19
Transport
b) badanie (metodą referencyjną) osadu ściekowego, na kwotę ……………………zł netto + VAT
słownie: ………………………………………………………………………………
w tym:
Lp.
1.
2.
3.
4.
5.
Parametry
pH
zawartość suchej masy
zawartość substancji organicznej
zawartość azotu ogólnego
zawartość azotu amonowego
Cena badania
zł (netto)
Lp.
Cena badania
zł (netto)
Parametry
11.
zawartość fosforu ogólnego
zawartość wapnia i magnezu
zawartość metali ciężkich: ołowiu, kadmu, rtęci, niklu, cynku,
miedzi i chromu
obecność bakterii chorobotwórczych z rodzaju Salmonella
liczba żywych jaj pasożytów jelitowych Ascaris sp., Trichuris sp.,
Toxocara sp.
Charakterystyka osadu
12.
13.
Pobór próbki
Transport
6.
7.
8.
9.
10.
Pozostałe koszty
cena całkowita za badania osadów ściekowych metodą referencyjną, osadów ściekowych test
zgodności, skratek, zawartości piaskowników …………………………………… zł netto
słownie: …………………………………………………………………………………………
uwzględniająca ilość i harmonogram badań.
..............................................................................
Podpisy prawnie upoważnionych do złożenia oferty
.............................................................
Pieczątka firmy
……………………, dnia …………………
3. Oświadczenia:
1. Oświadczam że jestem Wykonawcą, który:
1) Posiada uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli ustawy
nakładają obowiązek posiadania takich uprawnień;
2) Posiada niezbędną wiedzę i doświadczenie oraz potencjał techniczny, a także dysponuję
osobami zdolnymi do wykonania zamówienia;
3) Znajduję się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia;
4) Nie podlegam wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia.
..............................................................................
Podpisy prawnie upoważnionych do złożenia oferty
2. Oświadczam, że nie jestem Wykonawcą:
1) który w ciągu ostatnich 3 lat przed wszczęciem postępowania wyrządzili szkodę nie
2)
3)
4)
5)
6)
wykonując zamówienia lub wykonując je niezależnie, a szkoda ta nie została dobrowolnie
naprawiona do dnia wszczęcia postępowania, chyba że niewykonanie lub nienależyte
wykonanie jest następstwem okoliczności, za które wykonawca nie ponosi
odpowiedzialności?
w stosunku do którego otwarto likwidację lub ogłoszono upadłość;
który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub
zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał on przewidziane prawem zwolnienie,
odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania
decyzji właściwego organu;
którego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o
udzielenie zamówienia, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi
gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści
majątkowych;
podmiotami zbiorowymi, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na
podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione
pod groźbą kary;
który wykonywał czynności związane z przygotowaniem prowadzonego postępowania lub
posługiwali się w celu sporządzenia oferty osobami uczestniczącymi w dokonywaniu tych
czynności, z wyjątkiem autorów miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego,
jeżeli przedmiotem postępowania o udzielenie zamówienia są prace projektowe
wynikających z miejscowych planów zagospodarowania przestrzennego, sporządzonych
przez tych autorów.
..............................................................................
Podpisy prawnie upoważnionych do złożenia oferty
3. Oświadczam, że zapoznałem/am się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia na
badania fizykochemiczne wody, wody surowej, wody popłucznej i ścieków, badania
bakteriologiczne wody oraz badania osadów ściekowych, skratek, zawartości piaskowników i
nie wnoszę do nich zastrzeżeń (sprawa nr 1/BADANIA/2014) oraz zdobyłem/am konieczne
informacje do złożenia oferty.
..............................................................................
Podpisy prawnie upoważnionych do złożenia oferty
4. Integralnymi załącznikami niniejszej oferty są:
1.
…………………..............................................................................................…………
2.
………………...............................................................................................…………
…
3.
…......................................................................................................................................
.
4.
…......................................................................................................................................
5.
…………….................................................................................................……………
…
..............................................................................
Podpisy prawnie upoważnionych do złożenia oferty
.............................................................
Pieczątka firmy
……………………, dnia …………………