docZgłosZenie udZiału w konkursie nakręcony port 2013
download 
Reklamacja Transkrypt
ZgłosZenie udZiału w konkursie nakręcony port 2013
Załącznik nr 1 Zgłoszenie udziału w konkursie nakręcony port 2013 TYTUŁ klipu …………………………………………................................................................................................... nazwa zespołu …………………………………………….......................................................................................... dane kontaktowe przedstawiciela zespołu Imię ……………………………………………............................................................................................................. Nazwisko ……………………………………….......................................................................................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………............................................................................................................... E-mail ………………………………………............................................................................................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………...................................................................................................... dane kontaktowe pozostałych członków zespołu Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………...................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... str 1 Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………...................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………...................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... Imię …………………………………………….................Nazwisko ………………………………………..................................... Adres ……………………………………………............................................................................................................ Tel. ……………………………………………...................E-mail ………………………………………......................................... Funkcja w tworzeniu klipu* ………………..................................................................................................... * W tym miejscu należy określić, jakiego rodzaju wkład twórczy danej osoby został wykorzystany w zgłoszonym klipie, poprzez określenie roli tej osoby przy tworzeniu klipu, np.: aktor, autor muzyki, operator, autor montażu, autor scenariusza, reżyser, etc., bądź też przez określenie, że dana osoba była i jest producentem w myśl art. 93 ust. 3 i 102 ustawy z dnia 4 lutego 1994 roku o prawie autorskim i prawach pokrewnych, to jest osobą, pod której nazwiskiem został sporządzony klip i której przysługują do niego prawa autorskie jako prawa do wideogramu. W razie braku podania producenta, zostanie za niego uznany solidarnie Zespół. Osoby, których wizerunek został utrwalony na zgłaszanym utworze (aktorzy), powinny ponadto wypełnić Zgodę na rozpowszechnianie wizerunku (Załącznik 2). str 2 Każda z osób niżej podpisanych wyraża zgodę na przetwarzanie jej danych osobowych przez Biuro Literackie na cele związane z przeprowadzeniem konkursu Nakręcony Port, w tym na prezentację swoich danych osobowych zgodnie z warunkami określonymi w ustawie z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych. Jednocześnie każda z osób podpisanych niżej oświadcza, że dane podaje dobrowolnie. Każda z osób niżej podpisanych oświadcza, że jest współtwórcą zgłoszonego klipu, a nadto, że do zgłoszonego klipu i utworów w nim wykorzystanych przysługują im nieograniczone autorskie prawa majątkowe i prawa pokrewne, ewentualnie licencja na korzystanie z utworów wykorzystanych w klipie. Każda z osób podpisanych niżej oświadcza nadto, że zgłoszony do Konkursu klip nie był wykonany na odpłatne zlecenie. Każda z osób podpisanych niżej oświadcza ponadto, że zapoznała się z treścią regulaminu konkursu Nakręcony Port, akceptuje go i deklaruje przestrzeganie wszystkich jego zapisów. ………………………………… Podpis przedstawiciela zespołu ………………………………… Data, miejscowość ………………………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………………………………………………...... Pozostałe podpisy str 3
