Strach być pielęgniarką? - Wirtualny Magazyn Pielęgniarki i Położnej

6
pielęgniarstwo
Agresja pacjenta
Strach być pielęgniarką?
Większość personelu medycznego w ciągu ostatniego roku
była narażona na konfrontację z agresywnym pacjentem, a więc na obraźliwe słowa, obelgi i pogróżki… Ale bywa i tak, że chorzy rzucają się na nas z pięściami lub wymachują trzymaną
w ręku igłą. To całkiem realne zagrożenie – na tę formę agresji
narażona jest co czwarta pielęgniarka i co dziesiąta położna.
Dlatego w MPiP rozpoczynamy kurs samoobrony. Na początek
wiedza teoretyczna… dr
Jakub Lickiewicz
Zakład Psychologii Zdrowia, UJ CM
m
łody człowiek krzyczy i gwałtownie
macha trzymaną w ręku igłą, wodząc wściekłym wzrokiem po otaczających
go ludziach. Wszystko dookoła jest rozrzucone i porozbijane, na podłodze leżą akcesoria
medyczne, dokumentacja. Mężczyzna stoi
w otoczeniu lekarzy, pielęgniarek i ratowników medycznych, którzy próbują go uspokoić.
Każdy mówi równocześnie, wykonując rękami uspokajające gesty. Wyczuwa się poczucie
bezsilności personelu wobec całego zajścia...
Wbrew pozorom nie jest to fragment filmu
z gatunku kina akcji, lecz codzienna rzeczywistość szpitalnych oddziałów ratunkowych.
Ten artykuł jest przyczynkiem do dyskusji
o ograniczeniach związanych z obowiązującymi przepisami prawnymi oraz o konieczności
wprowadzenia zajęć z zakresu samoobrony
do programów nauczania pielęgniarek i położnych, zarówno na poziomie akademickim, jak
i w ramach kursów podyplomowych.
Ale nie tylko pracownicy SOR-ów są
narażeni na konieczność fizycznej konfrontacji z agresywnym pacjentem, mimo iż to
właśnie oni najczęściej się z nią stykają.
Opisana scena mogła się zdarzyć w każdej
placówce służby zdrowia: od przychodni po
oddział dużego szpitala. Na przykład prasa
opisywała przypadek duszenia pielęgniarki
przez pacjenta w szpitalu psychiatrycznym
w Kobierzynie czy próbę wykręcenia ręki
pielęgniarce przez mężczyznę będącego pod
wpływem alkoholu w placówce w Kielcach.
W tej ostatniej sprawie ujęty przez policję
agresor będzie odpowiadał za atak na funkcjonariusza publicznego, zatem zamiast dwóch,
grozi mu trzy lata pozbawienia wolności.
Do wyzwisk i obelżywych słów, jakie czasem płyną ze strony pacjentów i ich rodzin,
Magazyn pielęgniarki i położnej
c
nr 5/2013 spora część „białego personelu” zdołała się
już przyzwyczaić. Wymierzone w personel,
stanowią swego rodzaju kanalizowanie emocji, są też często sposobem radzenia sobie
ze stresem.
Jednak wciąż dużym problemem jest zagadnienie przemocy fizycznej, która coraz
częściej zdarza się w stosunku do przedstawicieli personelu medycznego. Trudnym
pytaniem jest, jak na nią reagować, i jeśli
już, to w jaki sposób? Odpowiedzią wydają
się szkolenia z zakresu samoobrony. Zagadnienie i pojęcie samoobrony samo w sobie jest zjawiskiem szerokim i trudnym do
Zgodnie z ustawą personel medyczny ma prawo
zwrócić się o pomoc do policji lub straży pożarnej.
Takie wezwanie wymaga jednak czasu, którego
brak w sytuacji nagłego ataku. Należy tu jednak
odróżnić dwie sytuacje: pierwszą jest konieczność
radzenia sobie z bezprawnym atakiem na członka zespołu leczącego, niosącym ze sobą ryzyko
uszkodzenia ciała czy nawet zagrożenia życia – tu
miałyby zastosowanie przepisy kodeksu karnego,
szczególnie art. 25, mówiący o obronie koniecznej,
oraz art. 26, dotyczący stanu wyższej konieczności. Drugą sytuacją jest postępowanie w stosunku
do pacjenta agresywnego, jednak niestanowiącego
bezpośredniego zagrożenia dla personelu medycznego. Wtedy zastosowanie znajdują przepisy ustawy
o ochronie zdrowia psychicznego. W tym drugim
przypadku można stwierdzić, że personel medyczny, konfrontując się z agresją pacjenta, jest w dużo
gorszej sytuacji niż funkcjonariusze policji czy nawet
osoby cywilne, ze względu na ograniczoną liczbę
środków możliwych do zastosowania. Sprawę utrudnia także fakt, że w konkretnym przypadku o zastosowaniu przepisów kodeksu karnego czy też ustawy
o ochronie zdrowia psychicznego decyduje sąd.
Niestety, brak orzecznictwa dla określenia jasnej
sytuacji prawnej tego typu zdarzeń. O niejasności
przepisów świadczy chociażby interpelacja do Ministra Zdrowia nr 5549, dotycząca tego zagadnienia.
zdefiniowania. Konrad Raczkowski mówi
o „kompilacji technik użytecznych, (…) które
w połączeniu z odpowiednią taktyką działania obronnego (również werbalnego) dają
możliwość uniknięcia konfrontacji fizycznej
z agresorem lub pozwalają skutecznie odeprzeć atak”. W potocznym rozumieniu często
pojawia się jednak wyobrażenie skupiające się
wyłącznie na jej fizycznym aspekcie, związanym z technikami obezwładniania przeciwnika. Stereotyp skutecznej obrony przed agresorem polega często na obrazie dużo większego
napastnika leżącego u stóp triumfującego
obrońcy. Trudno jest uświadomić niektórym
ćwiczącym, że najlepszą metodą samoobrony
jest uniknięcie konfrontacji z agresorem. Dlatego też wskazany jest podział samoobrony
na umiejętności związane z psychologiczną
ochroną swoich praw i unikaniem konfliktów,
oraz na samoobronę fizyczną, sprowadzoną
do możliwie najprostszych technik walki.
Tradycyjną klasyfikacją samoobrony fizycznej jest jej podział na militarną i cywilną.
Ta pierwsza dopuszcza prawdopodobieństwo
trwałego uszkodzenia agresora, a nawet jego
śmierci. Daje też możliwość użycia w walce
niebezpiecznych narzędzi, jak nóż czy broń
palna. Samoobrona cywilna natomiast dopuszcza trwały uszczerbek na zdrowiu agresora tylko w przypadku realnego zagrożenia
życia. Dlatego też opiera się na uderzeniach
i kopnięciach, często w punkty wrażliwe, takie jak strefa kroku czy nos.
Wydaje się, że samoobrona przeznaczona
dla służb medycznych stanowi mniej agresywną formę samoobrony cywilnej. Są tu
jednak istotne różnice. Personel medyczny
jest ograniczony, podobnie jak osoby cywilwww.pzwl.pl
7
zastosowaniem takiego środka. Akt wykonawczy, czyli „Rozporządzenie Ministra Zdrowia
w sprawie zastosowania środków przymusu
bezpośredniego, dokonywania oceny zasadności jego zastosowania”, nie wspomina
o uprzedzaniu pacjenta.
fot. Jakub Pokora
Najlepszą metodą
samoobrony jest uniknięcie
konfrontacji z agresorem.
Jak twierdzą instruktorzy, wiele
sytuacji można zakończyć rozmową.
ne, nie tylko kodeksem karnym, lecz także
właściwymi przepisami związanymi z postępowaniem w stosunku do pacjenta, jak chociażby ustawa o ochronie zdrowia psychicznego. Obejmuje ona zagadnienia stosowania
środków przymusu bezpośredniego. Wśród
środków dopuszczonych przez ustawę tylko
przytrzymanie można wprowadzić do treningu samoobrony. Pozostałe trzy: przymusowe
podanie leków, unieruchomienie lub izolacja,
w rozumieniu treningu samoobrony wymagają najczęściej zastosowania przytrzymania,
a zatem, jak mówi ustawa, krótkotrwałego
ograniczenia możliwości wykonania ruchu
lub przemieszczania się. Oznacza to konieczność opanowania technik obezwładniania
agresora z zastosowaniem dźwigni i trzymań.
Polemiczne jest tutaj zastosowanie duszeń,
powodujących chwilową utratę przytomności,
jako sposobów obezwładnienia agresywnego
pacjenta. W rozumieniu samoobrony jest to
technika skuteczna, jednak niesie ze sobą
zbyt duże ryzyko w przypadku osoby chorej.
Samoobrona cywilna w swoich założeniach opiera się na elemencie zaskoczenia,
tj. osłabieniu czujności agresora, a następnie
zastosowaniu techniki w stosunku do niespodziewającego się takiej reakcji napastnika.
Obowiązuje tu zasada: najlepszą obroną jest
atak. Ustawa o ochronie zdrowia psychicznego mówi natomiast, że przed zastosowaniem
środka przymusu bezpośredniego należy
uprzedzić osobę o chęci jego zastosowania.
Eliminuje to efekt zaskoczenia i utrudnia skuteczną samoobronę. Ustawa nie precyzuje
jednak, kiedy i w jakiej formie powinno nastąpić uprzedzenie o możliwości zastosowania środków przymusu. Teoretycznie można
założyć, że powinno ono nastąpić tuż przed
www.pzwl.pl
Jak zatem, po uwzględnieniu ograniczeń,
powinien wyglądać program treningu samoobrony dla służb medycznych? Przede
wszystkim zajęcia tego typu powinny mieć
formę warsztatów i być prowadzone w małych grupach. Z pewnością wskazane jest
utrzymanie sugerowanego wcześniej podziału
na część psychologiczną i fizyczną. W pierwszej należy skupić się na umiejętnościach
efektywnej komunikacji, ze szczególnym naciskiem na radzenie sobie z wyzwiskami czy
próbą obrażenia. Głównym aspektem takich
zajęć powinna być umiejętność łagodzenia
konfliktu i wyciszania emocji za pomocą technik komunikacyjnych. Warto także poświęcić
czas na aspekty komunikacji niewerbalnej,
związane m.in. z sygnałami-znakami, jakie
wysyła agresor przed atakiem. Należy także
uwzględnić elementy treningu asertywności,
ze szczególnym uwzględnieniem odmowy
niewywołującej agresji, przyjmowania krytyki oraz wyrażania złości. Warto tu korzystać
z wcześniejszych doświadczeń profesjonalistów już pracujących w zawodzie. Umożliwi to
odgrywanie swoistych „psychodram”, scenek,
w których będzie można ćwiczyć nowo poznane techniki, a także skonfrontować się ze
swoimi emocjami, jakie pojawiają się w tego
typu sytuacjach. Dla niektórych uczestników
warsztatów możliwość opowiedzenia swojej
historii może być szansą na odreagowanie
trudnych emocji, jakie się wtedy pojawiły.
Należy pamiętać, że konieczność konfrontacji ze sprawcą może być często zdarzeniem
silnie traumatyzującym. Z tego względu część
psychologiczną warto zamknąć informacją
dotyczącą skutków tego typu konfrontacji,
wraz ze sposobami radzenia sobie w takich
sytuacjach. Jeden z nich to tzw. debriefing
psychologiczny, który jest metodą redukcji
napięcia i wsparcia osób uczestniczących lub
będących świadkami sytuacji traumatycznej.
Część fizyczna powinna przeplatać się z psychologiczną, obejmować wyjaśnienie podstawowych zjawisk związanych ze stresem
i jego wpływem na funkcjonowanie organizmu w sytuacji zagrożenia fizycznego. W wyniku silnego pobudzenia emocjonalnego i silnej reakcji stresowej zostaje zaburzona tzw.
motoryka mała, związana z ruchami precyzyjnymi, ogranicza się pole widzenia, utrudnione jest racjonalne myślenie. To właśnie z tego
względu techniki samoobrony muszą być proste i nie powinny zawierać zbyt trudnych do
wykonania ruchów. Jeśli dane działanie jest
skomplikowane w sytuacji treningu, będzie
prawie niemożliwe do wykonania w sytuacji
stresu. Dlatego też w trakcie treningu powinny pojawić się proste techniki, opierające się
na naturalnych ruchach, jak próba zasłonięcia się przy uderzeniu czy odepchnięcia od
siebie agresora. Kursanci powinni ćwiczyć
w takich ubraniach, w jakich pracują, np. w fartuchach. Ma to znaczenie w oswajaniu się
z sytuacją ataku, pozwala także poznać wady
i zalety noszonego stroju. Ze względu na
specyfikę pracy i ograniczenia, jakie stwarza
ustawodawca, kursanci powinni opanować
także podstawowe dźwignie, aby w prawidłowy i bezpieczny sposób wykonać wymienione
w przepisach przytrzymanie. Należy także nauczać technik związanych z obroną przed niebezpiecznymi narzędziami, jak nóż czy igła.
Istotnym elementem jest także nauka
technik i współdziałania w grupie dwóch
do pięciu osób, wspólnie stosujących środek przymusu bezpośredniego. Potwierdza
to odpowiedź na wspomnianą interpelację
nr 5549, w której podsekretarz stanu w Ministerstwie Zdrowia wyjaśnia, że według niego dla bezpiecznego zastosowania środka
przymusu bezpośredniego wobec sprawnej
fizycznie osoby konieczne jest współdziałanie
nawet pięciu osób. Wspomniany dokument
podkreśla też znaczenie posiadania w tej
dziedzinie „stosownej wiedzy i umiejętności”.
Warto także szkolić, jednak w odrębnym
trybie, stosowanie pozostałych, wymienionych
w ustawie środków przymusu i wskazać sposoby ich osiągnięcia, zwłaszcza posługiwanie
się kaftanem bezpieczeństwa. Do osiągnięcia
zamierzonego celu warto używać sprzętu treningowego, ze szczególnym uwzględnieniem
pancerzy treningowych zwiększających realność ćwiczenia. Zajęcia powinny się zakończyć treningiem poza salą ćwiczeń, najlepiej
w realnych warunkach pracy.
Przedstawiony opis jest ogólnym zarysem
tego typu zajęć. Problem nie będzie malał,
wprost przeciwnie. Zmiana w mentalności ludzi czy ułatwiony dostęp do substancji
psychoaktywnych spowodują wzrost liczby takich zdarzeń. Skuteczna samoobrona
przed agresją ze strony pacjentów wydaje
się zatem istotnym elementem umiejętności
zawodowych personelu medycznego. Aktualnie trwają prace nad nowelizacją ustawy
o ochronie zdrowia psychicznego. Czas pokaże, czy wprowadzą zmiany na lepsze. Z
 od redakcji:
Rozpoczynamy kurs samoobrony dla
pielęgniarek. W kolejnych numerach MPiP
znajdziecie zdjęcia, z których krok po kroku
nauczycie się właściwie reagować w kryzysowych sytuacjach.
nr 5/2013
v
Magazyn pielęgniarki i położnej