Zgoda rodzica na udział dziecka w maratonie

Załącznik nr 1
do regulaminu
„Walentynkowego Maratonu Fitness z Ewą Chodakowską”
Imię i nazwisko dziecka _________________________________________
Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w „Walentynkowym Maratonie Fitness z Ewą Chodakowską”
organizowanym w dniu 11 lutego 2017 roku w Centrum Aktywnego Wypoczynku AQUA-ZDRÓJ
w Wałbrzychu.
Jednocześnie oświadczam, że:
1. Dziecko uczestniczy w treningach w ramach „Walentynkowego Maratonu Fitness z Ewą
Chodakowską” na moje ryzyko i odpowiedzialność.
2. Dziecko jest pełni zdrowe i zdolne do wykonywania ćwiczeń fizycznych,
3. Brak jest przeciwskazań lekarskich i zdrowotnych dla wykonywania przez dziecko ćwiczeń
fizycznych.
4. Zrzekam się wszelkich roszczeń względem Organizatorów tj. Spółki Celowej Wałbrzyskiego Centrum
Sportowo-Rekreacyjnego „Aqua-Zdrój” Sp. z o.o. i FRW Media Group Sp. z o.o. i trenerów,
spowodowanych nieprawidłowością oświadczeń, o których mowa w punktach od 1 do 3.
5. Wyrażam zgodę na publikowanie i rozpowszechnianie wizerunku dziecka przez Organizatorów i
trenerów.
Jednocześnie oświadczam, że zapoznałem dziecko z Regulaminem „Walentynkowego Maratonu
Fitness z Ewą Chodakowską” i zobowiązałem je do jego stosowania.
Niniejszym wyrażam również zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, zawartych
w oświadczeniu, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych
(Dz. U. z 2016 r., poz. 922), w celach związanych z organizacją i przeprowadzeniem akcji promocyjnej
zajęć oraz w celach marketingowych.
Oświadczam, iż w przypadku zmiany decyzji lub uwarunkowań zdrowotnych poinformuję o tym
Centrum Aktywnego Wypoczynku AQUA ZDRÓJ osobiście lub listem poleconym.
Imię i nazwisko opiekuna
telefon kontaktowy
______________________________________
___________________________________
Nr dowodu osobistego opiekuna __________________________________
Data __________________________________
Podpis czytelny Rodzica lub opiekuna dziecka ______________________________
………………………………………………………
za AQUA -ZDRÓJ Pracownik
przyjmujący formularz
(czytelny podpis – imię i nazwisko)