Sialoendoskopia jako nieinwazyjna metoda leczenia kamicy i

Sialoendoskopia jako nieinwazyjna metoda leczenia kamicy i

370
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Sialoendoskopia jako nieinwazyjna metoda leczenia kamicy
LbQLH]DSDOQ\FK]PLDQREU]ÚNRZ\FKJUXF]RïöZĂOLQRZ\FK
6LDOHQGRVFRS\DVDbQRQLQYDVLYHWUHDWPHQWPHWKRGRIVLDOROLWKLDVLV
DQGQRQLQĠDPPDWRU\SURFHVVHVFDXVLQJVDOLYDU\JODQGVZHOOLQJ
7RPDV].RSHü:LWROG6]\IWHU
2WRODU\QJRO3RO
SUMMARY
,QĠDPPDWRU\DQGQRQQHRSODVWLFGLVHDVHVRIVDOLYDU\JODQGVDIIHFWDSSUR[LPDWHO\RISDWLHQWVLQHYHU\GD\ODU\QJRORJ\SUDFWLFH6LDOROLWKLDVLVLVWKH
PRVWFRPPRQFDXVHRIREVWUXFWLYHGLVHDVHVLQVDOLYDU\JODQGVDQGLVVXSSRVHG
WRDIIHFWRISRSXODWLRQ2WKHUQRQLQĠDPPDWRU\UHDVRQVRIJODQGXODU
VZHOOLQJDUHVLDORGRFKLWLVDFXWHGXFWDOLQĠDPPDWLRQVWHQRVLVRIWKHGXFW
DQGFKURQLFREVWUXFWLYHFKDQJHVLQWKHGXFWDOHSLWKHOLXPIRXQGLQSDWLHQWV
ZLWKFKURQLFUHFXUUHQWMXYHQLOHSDURWLWLV6LDOHQGRVFRS\LVDPLQLPDOLQYDVLYH
WHFKQLTXHDLPLQJWRYLVXDOL]HWKHOXPHQRIWKHVDOLYDU\GXFWVDQGWKHLUSDWKRORJLHV,WFRXOGEHXVHGIRUGLDJQRVWLFUHDVRQVLQFDVHRIVLDOROLWKLDVLVH[WUDFWLRQRIVWRQHVDQGLQFDVHRIVWHQRVLVGLODWDWLRQLVSHUIRUPHGLQWHUYHQWLRQDO
VLDOHQGRVFRS\,Q(17'HSDUWPHQW0HGLFDO8QLYHUVLW\LQ3R]QDñLQWKHSHULRG
;,,EHWZHHQ,9VLDOHQGRVFRSLHVZHUHSHUIRUPHG6LDOROLWKLDVLV
ZDVREVHUYHGLQSDWLHQWVVWHQRVLVRIPDLQGXFWLQSDWLHQWV,QFDVH
DQ\FKDQJHVLQGXFWDOV\VWHPZHUHREVHUYHG,QJURXSZLWKVLDOROLWKLDVLVLQ
FDVHVVWRQHVZHUHUHPRYHGHQGRVFRSLFDOO\LQSDWLHQWVSDSLOORWRP\ZDV
SHUIRUPHGWRH[WUDFWLRQRIWKHVWRQH,QSDWLHQWVZLWKELJVWRQHVDQGDQ
H[WUHPHSRVWHULRUORFDWLRQELODWHUDOH[WHUQDODQGHQGRVFRSLFDODSSURDFK
ZDVXVHG$Q\SRVWRSHUDWLYHFRPSOLFDWLRQVZHUHREVHUYHG
ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ
ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\L6]\L
2WU]\PDQR/Received:
=DDNFHSWRZDQRGRGUXNX/Accepted:
.OLQLND2WRODU\QJRORJLLL2QNRORJLL
/DU\QJRORJLF]QHM80
LP.DUROD0DUFLQNRZVNLHJRZ3R]QDQLX
.LHURZQLNSURIGUKDEPHG:6]\IWHU
:NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ
ZJNROHMQRĂFL
.RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW
$XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ
$GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/
$GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH
LPLÚLQD]ZLVNR7RPDV].RSHÊ
DGUHVSRF]WRZ\
.OLQLND2WRODU\QJRORJLL80Z3R]QDQLX
XO3U]\E\V]HZVNLHJR
3R]QDñ
WHO
ID[
+DVïD LQGHNVRZH NDPLFD ĂOLQLDQHN QLH]DSDOQH REU]ÚNL JUXF]RïöZ ĂOLQRZ\FK
sialoendoskopia
.H\ZRUGVVLDOROLWKLDVLVQRQLQĠDPPDWRU\VZHOOLQJRIVDOLYDU\JODQGVVLDOHQGRVFRS\
:VWÚS
Pacjenci z zapalnymi i nienowotworowymi zmianami
w obrębie dużych gruczołów ślinowych stanowią około
5% chorych zgłaszających się w codziennej praktyce
do laryngologa [8]. Pomimo zastosowania nowoczesnych metod obrazowania, przyczyna tej grupy schorzeń
w dużym odsetku przypadków nadal pozostaje niejasna. Kamica jest najczęstszym zapalnym schorzeniem
dużych gruczołów ślinowych i występuje u około 1,2%
populacji. Najczęściej manifestuje się w śliniance podżuchwowej – w 87%, dalej w śliniance przyusznej –
w 10% i w śliniance podjęzykowej w 3% [6, 16]. Wśród
przyczyn powiększenia gruczołów ślinowych, niezwiązanych z kamicą, należy wymienić ostry stan zapalny
przewodu wyprowadzającego (sialodochitis) [6]. Etiologia
tego schorzenia jest do chwili obecnej niejasna. Nawracający stan zapalny przewodu wiąże się z powstawaniem śluzowych bądź włóknikowych strątów (mucous
and fibrinoid plaques), które w konsekwencji prowadzą
do zaczopowania przewodu i powstania obrzęku gruczołu ślinowego. Zmiany obstrukcyjne obserwowane
są również u chorych z przewlekłym nawracającym
zapaleniem ślinianki przyusznej występującym u ludzi
młodych (iuvenile chronic parotitis), jak i po jodoterapii,
radioterapii i schorzeniach autoimmunologicznych przebiegających z powiększeniem gruczołów ślinowych (zespół Sjoegrena) [9]. Kolejną grupą zmian powodujących
nawracające obrzęki ślinianek są zwężenia przewodów
wyprowadzających. Powstają w następstwie przewlekłego stanu zapalnego, jednak w ponad 50% przypadków
przyczyna ich powstania pozostaje niejasna [6]. Wśród
rzadkich przyczyn obrzęku ślinianek należy wymienić
ciała obce dostające się do światła przewodu wyprowadzającego takie jak źdźbła trawy i siana, włosy, a także
włókna szczoteczki do zębów. Do badań obrazowych
w rozpoznawaniu zmian patologicznych przewodów
ślinowych najczęściej wykorzystuje się ultrasonografię
i sialografię. Według Iro, zastosowanie ultrasonografii
wysokiej rozdzielczości pozwala na wykrycie złogów
wielkości 1–2 mm w około 90% przypadków [3]. Do
rzadko stosowanych metod obrazowania z uwagi na
duże koszty należy MR sialografia.
Pomimo zastosowania metod obrazowania, ustalenie przyczyn wyżej wymienionych zmian patologicznych nadal pozostaje w wielu przypadkach trudne.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
Tę lukę diagnostyczną uzupełnia sialoendoskopia.
Sialonedoskopia jest minimalnie inwazyjną techniką
umożliwiająca uwidocznienie przewodów wyprowadzających ślinianki przyusznej i podżuchwowej. Może
pełnić rolę diagnostyczną i w tym względzie stanowi
alternatywę dla klasycznych badań radiologicznych
obrazujących przewody wyprowadzające, jak np. sialografia. Jako metoda lecznicza, z kolei, jest stosowana
z powodzeniem w leczeniu kamicy i zwężeń przewodów
wyprowadzających. W tym wypadku w sposób istotny
ogranicza wskazania do klasycznych zabiegów chirurgicznych stosowanych w kamicy ślinianek, jak usunięcie ślinianki podżuchwowej i przyusznej [1–3, 5, 6, 9,
14]. Po raz pierwszy giętkie endoskopy w diagnostyce
schorzeń ślinianek zostały zastosowane w 1990 r. przez
Koenigsbergera [7] i następnie przez Katza w 1991 r. [4].
Te endoskopy nie powodowały urazu ścian przewodu
z uwagi na małe rozmiary, jednak zdolność rozdzielcza
obrazu była niewystarczająca z powodu złej jakości
optyki i braku kanału irygacyjnego w wielu typach
sialoendoskopów. Sztywne endoskopy z kolei zapewniały lepszą jakość obrazu, ich zastosowanie wiązało się
jednak z większym urazem ścian przewodu wyprowadzającego. W chwili obecnej powszechne zastosowanie
znajdują endoskopy półsztywne (giętkie o wzmocnionej
konstrukcji ścian umożliwiające nieznaczne wyginanie endoskopu). Celem pracy jest ocena zastosowania
sialoendoskopii w przypadku kamicy i niezapalnego
powiększenia gruczołów ślinowych.
0DWHULDï
Ryc. 1.=HVWDZVRQG%RZPDQQDGR]JïÚEQLNRZDQLDSU]HZRGX
Ryc. 2.'\ODWDWRUSHQVHWDLbQRĝ\F]NL
W Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznej im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu w okresie
od grudnia 2008 do kwietnia 2010 roku wykonano
46 zabiegów sialoendoskopii. W analizowanej grupie
chorych były 34 kobiety i 12 mężczyzn. Czas trwania
dolegliwości, z którymi zgłaszali się chorzy, wynosił
od 1 miesiąca do 17 lat.
Metodyka
Ryc. 3.6WU]\NDZNDLbZHQĠRQGRSRGDZDQLD]QLHF]XOHQLDGR
SU]HZRGX
Pacjent każdorazowo miał wykonaną ultrasonografię
w czasie rzeczywistym, w projekcji B, przy użyciu głowicy linearnej o częstotliwości 7,5 MHz. Chorego przyjmowano na oddział, zabieg wykonywano po premedykacji
(Dormicum w dawce zależnej od masy ciała, przeciętnie
7,5 mg p.o.) w znieczuleniu miejscowym infiltracyjnym
i doprzewodowym przy użyciu 1% lignokainy z dodatkiem adrenaliny (1:100 000). Po wykonaniu znieczulenia wokół brodawki, przewód sondowano zgłębnikami
Bowmanna (Ryc. 1). Ujście przewodu rozszerzano za
pomocą dylatatora (Ryc. 2) i podawano znieczulenie
do przewodu za pomocą strzykawki i wenflonu (Ryc.
3). Następnie wykonywano endoskopię przewodu. Do
zabiegu używano endoskopu firmy Storz (Tuttlingen,
Niemcy) – diagnostycznego i zabiegowego, o średnicy
odpowiednio 1,7 i 2,6 mm (Ryc. 4), a także zintegrowanych endoskopów o średnicy 1,1 mm i 1,3 mm z wbudowanym kanałem roboczym o średnicy 0,4–0,6 mm.
Część zabiegów przeprowadzono z użyciem endoskopu
firmy Sialotechnology (Ashkelon, Izrael) o średnicy od
0,9 do 2,0 mm. Do irygacji przewodu używano wody
destylowanej, jałowej. Do archiwizacji obrazów wideo
używano systemu AIDA compact firmy Storz (Ryc. 5).
Czas trwania zabiegu kształtował się między 20–60
min. Pacjent tego samego dnia lub dnia następnego
zwalniany był do domu. Stosowano profilaktykę antybiotykową przez 4–5 dni (najczęściej rowamycynę),
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
371
372
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
chory miał zalecane wykonywanie masażu ślinianki
celem ułatwienia wypływu śliny. Kontrola laryngologiczna następowała po upływie 5–7 dni.
:\QLNL
Ryc.4. 6LDORHQGRVNRSZUD]]bSDUÈNOHV]F]\NöZ
Ryc. 5.=HVWDZGRDUFKLZL]DFMLREUD]öZZLGHR
W 24 przypadkach patologia dotyczyła ślinianki podżuchwowej, w 22 natomiast ślinianki przyusznej. Przyczyną nawracających obrzęków ślinianek była kamica
obserwowana u 29 chorych. W grupie chorych z kamicą
drogą endoskopową usunięto złogi u 19 chorych (Ryc.
6), przy czym u 7 z nich wykonano dodatkowo minipapillotomię, czyli nacięcie ujścia przewodu z uwagi na
wymiary złogu przekraczające 0,6 cm. Podczas wykonywania zabiegu u 4 chorych stwierdzono występowanie
więcej niż jednego złogu. U 4 chorych (3 z kamicą ślinianki podżuchwowej i 1 z kamicą ślinianki przyusznej)
wykonano pierwotnie nacięcie błony śluzowej jamy
ustnej, usuwając duży złóg, i następnie skontrolowano
przewód wyprowadzający. Złogi usuwano za pomocą
koszyczka (średnicy do 5 mm) i kleszczyków wprowadzanych przez kanał roboczy. U 6 chorych pomimo
stwierdzenia obecności złogu nie udało się go usunąć.
W tych przypadkach stwierdzano, iż złóg miał nierówną
powierzchnię i był ściśle związany ze ścianą przewodu
wyprowadzającego w wyniku powtarzających się stanów zapalnych. Trzech chorych z tej grupy skierowano
na litotrypsję. U kolejnych trzech chorych z tej grupy,
z kamicą przewodu Stenona, przeprowadzono zabieg
z dojścia podwójnego (od zewnątrz i endoskopowo).
U jednej chorej złóg był zlokalizowany proksymalnie
(daleko od ujścia naturalnego przewodu). W pozostałych
dwóch przypadkach złogi były zlokalizowane dystalnie,
w tkankach miękkich policzka.
U 16 chorych w analizowanej grupie stwierdzono
zwężenie przewodu. Podczas endoskopii wykonywano
dylatację przewodu, stosując endoskop diagnostyczny
o średnicy 1,7 mm. W jednym przypadku nie stwierdzono zmian w obrębie przewodu.
Nie zaobserwowano powikłań po wykonanym zabiegu. U chorych z patologią w obrębie ślinianki przyusznej nie zaobserwowano cech niedowładu nerwu
twarzowego po zabiegu, również u tych, u których
wykonano dojście podwójne. Jedynym efektem ubocznym wykonania sialoendoskopii był przejściowy obrzęk
gruczołu związany z koniecznością irygacji przewodu,
co powodowało napełnienie gruczołu wodą.
2PöZLHQLH
Ryc. 6.=ïöJXVXQLÚW\GURJÈHQGRVNRSRZÈ
Sialoendoskopia jest jedną z bardziej fascynujących
innowacji wprowadzonych w ostatnich latach w otolaryngologii, pozwalających na uwidocznienie przewodów
wyprowadzających ślinianek [1–3, 5, 6]. Postęp technologiczny prowadzi do konstruowania coraz mniejszych
endoskopów, jednocześnie tor optyczny zastosowany
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
w tych urządzeniach umożliwia uzyskiwanie obrazów o wysokiej rozdzielczości. Jako narzędzie diagnostyczne sialoendoskopia konkuruje z klasycznymi
metodami badania radiologicznego uwidaczniającymi
przewody wyprowadzające, jak np. sialografią. Jako
metoda lecznicza z kolei, stanowi alternatywę dla tradycyjnych metod leczenia kamicy. Kamica pozostaje
nadal najczęstszą przyczyną powiększenia gruczołów
ślinowych. Badanie ultrasonograficzne pozwala na
wykrycie około 90% złogów, stanowi więc czułe narzędzie diagnostyczne [3]. Złogi ślinowe zbudowane
są z substancji organicznych i nieorganicznych, które
powiązane są ze sobą w różnych proporcjach. W skład
części organicznej wchodzą glikoproteiny i mukopolisacharydy oraz resztki komórkowe. Główną masę
złogu stanowią jednak substancje nieorganiczne, takie
jak fosforany i węglany wapnia [9]. Obecność bakterii
w złogach sugerowano na podstawie badań przeprowadzonych w mikroskopii elektronowej [10]. Właściwy
mechanizm powstawania złogów jest do chwili obecnej
nieznany. Według Marchala, jedna z hipotez sugeruje, iż
w normalnych warunkach występują mikrozłogi, które
są wymywane i usuwane spontanicznie przez ujście
naturalne gruczołu. Powstanie zaburzeń w składzie
chemicznym wydzielanej śliny (dyschylia), jak i spowolnienie jej wypływania na skutek obecności zwężeń
i zagięcia przewodu, mogą powodować odkładanie się
soli mineralnych i powiększanie się masy złogu [9,
10]. Druga teoria zakłada istnienie śluzowych strątów
(mucous plugs) będących zalążkiem powstawania złogu. Istnienie takiego jądra pozwala na odkładanie się
substancji nieorganicznych, przyczyniając się w ten
sposób do stopniowego powiększania rozmiarów złogu
[9–13]. Kamienie ślinowe mogą występować pojedynczo
lub mnogo, są różnego kształtu i wielkości. Umiejscawiają się w przewodzie wyprowadzającym dystalnie
i proksymalnie lub też występują wewnątrzgruczołowo.
Roczny przyrost średnicy złogu szacowany jest na 1
mm [15]. Objawy kliniczne są logiczną konsekwencją
zablokowania odpływu śliny i charakteryzują się bolesnym obrzękiem gruczołu. Jeżeli złóg nie zamyka
całkowicie światła przewodu i możliwy jest odpływ
śliny, obrzęk ma charakter przemijający i związany
jest ze spożywaniem posiłków. Utrzymywanie się zaburzeń bądź całkowite zablokowanie odpływu prowadzi
do powstania ostrego stanu zapalnego. Nieusunięcie
przyczyny skutkuje powstaniem przewlekłych zmian
zapalnych i zanikowych w gruczole. Ocenia się, iż za
pomocą sialoendoskopii możliwe jest usunięcie złogów
o średnicy 4–5 mm [12–15]. W naszym materiale, u 7
chorych z kamicą konieczne było wykonanie minipapillotomii celem usunięcia złogu. U części chorych
usunięcie złogu drogą endoskopową było niemożliwe.
Wynikało to ze zbyt dużej jego średnicy jak i faktu, iż
część kamieni była bardzo mocno związana ze ścianami
przewodu wyprowadzającego (długoletnie schorzenie,
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ
przewlekły stan zapalny związany z powstawaniem
zmian bliznowatych). W chwili obecnej, głównym czynnikiem limitującym usunięcie złogu jest jego lokalizacja bardzo odległa od ujścia i zwłókniały, zwężony
przewód uniemożliwiający wprowadzenie endoskopu
[3, 9]. Głównym ograniczeniem dla wykonującego badanie pozostaje średnica posiadanego endoskopu. Jeśli
bowiem średnica endoskopu jest większa od średnicy
przewodu, istnieje niebezpieczeństwo jatrogennego
uszkodzenia jego ściany.
W grupie 16 chorych przyczyną nawracających
obrzęków gruczołu było zwężenie przewodu. Warto
w tym momencie zaznaczyć, iż zwężenia przewodu
wyprowadzającego nie są zazwyczaj widoczne w standardowym badaniu ultrasonograficznym. W tym więc
wypadku sialoendoskopia poza zdiagnozowaniem
problemu pozwala na jego leczenie. Sam zabieg poprzez
wprowadzenie endoskopu i konieczność prowadzenia
irygacji z natury rzeczy rozszerza przewód, wprowadzenie balonika pod kontrolą endoskopu pozwala
dodatkowo na jego odcinkowe poszerzenie. Badania
anatomiczne wykazały, iż średnica przewodu wyprowadzającego ślinianki przyusznej i podżuchwowej
wynosi około 1,5 mm. Ujście przewodu jest jego najwęższym miejscem, średnica dla ślinianki przyusznej
wynosi przeciętnie 0,5 mm, w przypadku ślinianki
podżuchwowej jest to 0,1-0,5 mm [9, 14]. Wynika
z tego, iż endoskopy o średnicy do 1,7 mm mogą być
z powodzeniem stosowane w badaniu przewodów
dużych gruczołów ślinowych. Ujście przewodu jest rozszerzane przy użyciu dylatatora i pozwala najczęściej
na swobodne wprowadzenie endoskopu. Sialoendoskopia jest na świecie coraz powszechniej stosowaną procedurą diagnostyczną i leczniczą w zmianach
zapalnych i nienowotworowym obrzęku dużych gruczołów ślinowych. W przypadku kamicy znacznie
zredukowała wskazania do usunięcia gruczołu [1–3,
5–6, 9, 14]. Jest procedurą bezpieczną i minimalnie
inwazyjną, stąd u chorych obciążonych i w podeszłym
wieku pozostaje nadal bardzo bezpieczna. W wielu
ośrodkach jest przeprowadzana jako zabieg ambulatoryjny [9, 14, 15]. Jedynym przeciwwskazaniem do
jej wykonania jest ostry stan zapalny ślinianki [15].
Endoskopia pozwoliła również na wykrycie patologii,
które do chwili obecnej, pomimo zastosowania czułych metod obrazowania, były rzadko rozpoznawane,
takich jak zwężenia, zapalenia przewodu, zmiany
w przewlekłym, młodzieńczym zapaleniu ślinianek
przyusznych. Dalsza miniaturyzacja instrumentarium pozwoli zapewne na jeszcze większą eksplorację
przewodów wyprowadzających ślinianek.
3,¥0,(11,&7:2
1.
Iro H, Dlugaiczyk J, Zenk J. Current concepts In diagnosis and treatment of sialolithiasis. Br J Hosp Med (Lond)
2006;67:24–8.
373
374
PRACE ORYGINALNE / ORIGINALS
2.
Iro H, Zenk J, Escudier MP et al. Outcome of minimalny
10. Marchal F, Kurt AM, Lehmann W. Retrograde theory in in
invaisve management of salivary calculi In 4,691 patients.
sialolithiasis formation: role of an anatomical sphincter.
Laryngoscope 2009;119:263–8.
3.
4.
Otolaryngol Head and Neck Surg; 2001 15: 11–13.
Iro H, Zenk J, Koch M. Modern concepts for the diagnosis
and therapy of sialolithiasis. HNO 2010;58 (3):218–24.
Lehmann W. Histopathology of submandibular glands
Katz P. Endoscopie des glandes salivaires. Ann Radiol
removed for sialolithiasis. Ann Otol Rhinol Laryngol
1991;34:110–13.
5.
2001;110:464–469.
Katz P. New technigues for the treatment of salivary lit-
12. Marchal F, Dulgerov F, Becker M, Barki G, Disant F, Leh-
hiasis: sialoendoscopy and extracorporal lithotripsy: 1773
mann W. Specifity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope
cases. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 2004;121:123–32.
6.
7.
11. Marchal F, Kurt AM, Dulgerov P, Becker M, Oedeman M,
2001; 111(2):264–71.
Koch M, Zenk J, Iro H. Diagnostic and interventional sia-
13. Marchal F, Dulgerov F, Becker M, Barki G, Disant F, Leh-
loscopy in obstructive diseases of the salivary glands HNO
mann W. Submandibular diagnostic and interventional sia-
2008; 56:139–44.
lendoscopy: new procedure for ductal disorders. Ann Otol
Koenigsberger R, Feyh J Goetz A, Schelling V, Kastenbauer
E. Endoscopically controlled laser lithotripsy in the treatment of sialilithiasis. 1990;69 (6):322–3.
of salivary calculi. Br J Surg 2005;92:107–12.
8.
Kopeć T. Nowotwory gruczołów ślinowych. Kamica gruczo-
9.
Marchal
łów ślinowych. Przewodnik Lekarza 2002; 9(45):78–81.
F,
Dulgerov
P.
Sialolithiasis
management:
the state of the art. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
2003;129:951–6.
Rhinol Laryngol 2002; 111(1):27–35.
14. McGurk M, Escudier MP, Brown JE. Modern management
15. Nahlieli O, Schaham R, Bar T, et al. Endoscopic mechanical
retrieval of sialoliths. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod 2003;95:396–402.
16. Rice DH. Noninflammatory, non-neplastic disorders of the
salivary glands. Otolaryngol Clin North Am 1999;32:835–43.
2 WROD U \QJRORJLD3ROVNDWRP QU OLV WRSDGJU XG]LHñ