Formularz zgłoszeniowy Język migowy

Załącznik do Zarządzenia Nr 24/2015
Starosty Staszowskiego
Formularz zgłoszeniowy
BEZPŁATNA POMOC TŁUMACZA JĘZYKA PJM, SJM I SKOGN
ADRESAT
Starostwo Powiatowe w Staszowie
ul. Józefa Piłsudskiego 7,
28-200 Staszów
DANE ADRESOWE OSOBY UPRAWNIONEJ
Imię:
Nazwisko:
Ulica:
Kod pocztowy:
-
Miejscowość:
SPOSÓB KOMUNIKOWANIA SIĘ Z OSOBĄ UPRAWNIONĄ
Adres poczty elektronicznej:
Numer telefonu (SMS):
Numer faksu:
KRÓTKI OPIS SPRAWY DO ZAŁATWIENIA PRZEZ OSOBĘ UPRAWNIONĄ
PROPONOWANY TERMIN REALIZACJI ŚWIADCZENIA
Data:
/
/
WSKAZANIE METODY KOMUNIKOWANIA SIĘ
PJM (polski język migowy)
SJM (system językowo – migowy)
SKOGN (sposób komunikowania się osób głuchoniewidomych)
__________________________________________
(podpis wnioskodawcy)
INFORMACJA DLA OSOBY UPRAWNIONEJ:
•
świadczenie jest bezpłatne dla osób uprawnionych będących osobami niepełnosprawnymi w rozumieniu ustawy
z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych;
•
zgłoszenie należy złożyć na co najmniej trzy dni robocze przed planowanym terminem realizacji świadczenia .