ankieta osobowa - pobierz

Kwestionariusz osobowy - dofinansowanie do ubezpieczenia 20_ _
1. Dane personalne
Nazwisko
Imie, Imiona
Data urodzenia
Stan cywilny
BSN (Sofi)
Nr telefonu
E-mail
2. Adres zamieszkania w Polsce
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
3. Zameldowanie w Holandii
Ulica
Numer domu
Miejscowość
Kod pocztowy
Data zameldowania
Wymeldowania
TAK □
NIE □
TAK □
NIE □
TAK □
NIE □
TAK □
NIE □
• Czy korespondencja z Belastingdienst dostarczana jest na jeden z powyższych adresów?
• Jeśli nie, czy zmienić adres korespondencyjny na jeden z powyższych?
• Czy ma Pan/Pani partnera fiskalnego lub partnera do wspólnych
dofinansowań? (toeslagpartner)
4. Dane osobowe partnera fiskalnego lub "toeslagpartner"
Nazwisko
Imie, Imiona
Data urodzenia
BSN (Sofi)
Dochód partnera
5. Okres ubezpieczenia i dochód
Data rozpoczęcia
ubezpieczenia
Data zakończenia
ubezpieczenia
Roczny dochód
13. Czy ma Pani/Pan zarejestrowane własne konto w Belastingdienst (US)?
TAK □
NIE □
jeśli nie, proszę uzupełnić ponizej
14. Dane rachunku bankowego
UWAGA!!! Konto musi należeć do osoby ubiegajacej sie o dofinansowanie!
Nazwa banku
Własciciel konta
Miejscowość banku
Kod Swift
Nr. konta(IBAN)
Ja niżej podpisany/na, oświadczam że, dane w kwestionariuszu są zgodne ze stanym faktycznym, oraz
ponoszę wszelką odpowiedzialność i konsekwencje za niepodanie, lub zatajenie własciwych informacji.
Znane mi są rownież warunki przyznawania dofinansowań, oraz przyjmuję do wiadomości, że czas oczekiwania
dofinansowania, zależy od terminu rozpatrzenia wniosku przez holenderski urząd podatkowy.
Ponadto upoważniam firmę Connect Consulting, do złożenia wniosku o dofinansowanie do ubezpieczenia
Data
Podpis