Kliknij aby pobrać kartę zgłoszeniową

Olkusz, dnia…………….
KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA DO NIEPUBLICZNEGO
PRZEDSZKOLA
Ul. Polna 5, 32-300 Olkusz
Zapisy trwają cały rok, w miarę wolnych miejsc.
Proszę o przyjęcie mojego dziecka ……………………………………………………………
(IMIĘ I NAZWISKO)
ur. …………………………………… w ………………………………………………………
(DATA URODZENIA)
(MIEJSCE URODZENIA)
zamieszkałego …………………………………………………………………………………..
(DOKŁADNY ADRES ZAMIESZKANIA)
…………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..
(ADRES ZAMELDOWANIA –JEŻELI JEST INNY NIŻ ZAMIESZKANIA)
Numer PESEL dziecka …………………………………………………………………………
do Niepublicznego Przedszkola „AKADEMIA PRZEDSZKOLAKA” w Olkuszu
w roku szkolnym 2017 / 2018
od dnia …………………………………
Dane osobowe rodziców / opiekunów prawnych dziecka:
MATKA
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
Adres zameldowania ………………………………………………………………………….
PESEL…………………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego …………………………………………………………………………
Telefon domowy ………………………………………………………………………………
Telefon komórkowy …………………………………………………………………………...
e-mail ………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres zakładu pracy ………………………………………………………………….
Telefon do pracy ……………………………………………………………………………….
OJCIEC
Imię i Nazwisko ……………………………………………………………………………….
Adres zamieszkania ……………………………………………………………………………
Adres zameldowania ………………………………………………………………………….
PESEL…………………………………………………………………………………………
Nr dowodu osobistego …………………………………………………………………………
Telefon domowy ………………………………………………………………………………
Telefon komórkowy …………………………………………………………………………...
e-mail ………………………………………………………………………………………….
Nazwa i adres zakładu pracy ………………………………………………………………….
Telefon do pracy ……………………………………………………………………………….
Wszystkie dane rodziców zbierane są w celu uzyskania szybkiego kontaktu z rodzicami w
sytuacjach tego wymagających.
Dodatkowe informacje o dziecku
• Czy dziecko uczęszczało już do przedszkola?.................................................................
• Przebyte choroby zakaźne/stan zdrowia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
• Alergie pokarmowe/uczulenia
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
• Czy dziecko sygnalizuje potrzeby fizjologiczne?
………………………………………………………………………………………….
• Czy dziecko ma szczególne uzdolnienia? (jakie?)
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
• Jak dziecko zachowuje się w kontaktach z rówieśnikami?
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
• Orientacyjne godziny pobytu dziecka w przedszkolu – od ………….. do …………….
• Czy dziecko będzie korzystało z zajęć :
a) J. angielski:
- grupa 4-latków oraz zerówka: TAK
- grupa 3-latków: …………….
( w grupie 4-latków oraz zerówce odpłatne zajęcia z j.ang są obowiązkowe,
natomiast w grupie 3-latków uczestnictwo w zajęciach jest dobrowolne )
b) Zajęcia taneczne: ………………
c) Rytmika: ……………………….
d) Akademia Odkrywców: ……………………..
e) Diagnoza logopedyczna: …………………..
• Czy dziecko posiada rodzeństwo? Jeśli tak, proszę podać imię i datę urodzenia.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..
• Inne informacje dotyczące dziecka, o których Rodzice/Opiekunowi prawni chcieliby
poinformować
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
Olkusz, dnia …………………..
………………………………………….
Nazwisko i imię matki/ opiekunki dziecka
…………………………………………
Nazwisko i imię ojca/ opiekuna dziecka
OŚWIADCZENIE
RODZICÓW/ OPIEKUNÓW PRAWNYCH DOTYCZĄCE
PRZYPROWADZANIA I ODBIERANIA DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
Oświadczam, że oprócz rodziców/opiekunów prawnych dziecka, mogą przyprowadzać
je i odbierać niżej wymienione pełnoletnie osoby:
1 osoba:
Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………….
Numer dowodu osobistego …………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………
2 osoba:
Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………….
Numer dowodu osobistego …………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………
3 osoba:
Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………….
Numer dowodu osobistego …………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………
4 osoba:
Imię i nazwisko………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania ………………………………………………………………….
Numer dowodu osobistego …………………………………………………………….
Numer telefonu …………………………………………………………………………
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że ponoszę pełną odpowiedzialność prawną i
osobistą za bezpieczeństwo mojego dziecka podczas przyprowadzania i odbierania go
z przedszkola.
Osoby nieupoważnione nie odbiorą dziecka z przedszkola.
………………………………………
…………………………………
Podpis matki/ opiekunki dziecka
Podpis ojca/opiekuna dziecka
Olkusz, dnia…………………..
OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany(-a) składam niniejsze oświadczenia:
1. Przedłożone przeze mnie informacje w niniejszej karcie są zgodne ze stanem
faktycznym i wyrażam zgodę na wykorzystywanie w/w danych w celu przetwarzania
ich wyłącznie na potrzeby działalności statutowej Przedszkola (art. 23 ust. 1 i 2 oraz
art. 24 ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, Dz. U. Nr 133, poz.
883);
2. Zezwalam naszemu dziecku …………………………………………. na udział w
wycieczkach i spacerach organizowanych przez Przedszkole Niepubliczne „Akademia
Przedszkolaka” w Olkuszu w roku szkolnym 2017/2018. Oświadczam, że zapoznam
się z regulaminem wycieczek i spacerów;
3. W razie potrzeby, zgadzam się na przeprowadzenie niezbędnych zabiegów i
hospitalizację dziecka w celu ratowania zdrowia lub życia;
4. Wyrażam zgodę na publikację zdjęć dziecka z pobytu, uroczystości i imprez
przedszkolnych na stronie internetowej przedszkola oraz w innych materiałach
promujących przedszkole.
5. Wyrażam zgodę na współpracę przedszkola z Poradnią Psychologiczno-Pedagogiczną,
dotyczącą mojego dziecka w sytuacjach tego wymagających.
6. Wyrażam zgodę na monitoring wewnętrzny i zewnętrzny przedszkola wdrożonego w
celu zapewnienia bezpieczeństwa w czasie pobytu dziecka w przedszkolu.
…………………………………………………………………
Podpis rodziców/ opiekunów prawnych