Karta zgłoszenia dziecka do Prywatnego Przedszkola „Elf” w

Karta zgłoszenia dziecka do
Prywatnego Przedszkola „Elf”
w Łodygowicach
Proszę o przyjęcie dziecka ( imię i nazwisko).......................................................
urodzonego..dnia....................................w...............................................................
do Prywatnego Przedszkola „Elf” od dnia.......................................................
Dane dziecka:
Pesel dziecka
Adres zameldowania
Adres zamieszkania
Dane rodziców/ opiekunów prawnych:
Dane
Imię i nazwisko
Adres zamieszkania
Nr telefonu - praca
Nr telefonu-dom
Nr telefonu- komórka
Nr dowodu osobistego
Matka
Ojciec
Informacje o stanie zdrowia dziecka:
Przebyte choroby..zakaźne:……………………………………………………….
Potrzeby żywieniowe, diety, alergie..pokarmowe:
.................................................................................................................................
.
.................................................................................................................................
Alergie(rodzaj).........................................................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku:
Czy dziecko śpi po obiedzie:...........................................................................................
Czy dziecko wymaga pomocy przy jedzeniu:.................................................................
Czy dziecko zgłasza potrzeby fizjologiczne:...................................................................
Czy dziecko ma chorobę lokomocyjną:..........................................................................
Dodatkowe informacje o dziecku i rodzinie, które mogą wpłynąć na funkcjonowanie dziecka
w.przedszkolu................................................................................................................................
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA
(tylko osoby pełnoletnie za okazaniem dowodu osobistego)
Ja …................................................. legitymujący się dowodem osobistym o numerze
….......................
upoważniam
do
przyprowadzania
i
odbierania
mojego
dziecka
…............................................................ z przedszkola następujące osoby:
Imię i nazwisko:
Nr dokumentu:
Nr telefonu:
Imię i nazwisko:
Nr dokumentu:
Nr telefonu:
Oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za bezpieczeństwo dziecka od momentu
odebrania go z placówki przedszkola przez podaną powyżej, upoważnioną przez siebie osobę.
................................................................
data i podpis Rodziców /Opiekunów
Zgoda rodziców/opiekunów prawnych na publikację wizerunku mojego dziecka na
stronie internetowej.
Wyrażam zgodę/nie wyrażam zgody na publikację wizerunku mojego
dziecka ..................................................................................................
na stronie internetowej przedszkola.
...................................................................
data i podpis Rodziców /Opiekunów
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych dziecka i rodziców przez Prywatne Przedszkole
„Elf” w Łodygowicach w związku z realizacją celów dydaktycznych, wychowawczych i
opiekuńczych oraz prowadzenia dokumentacji przedszkolnej.
...................................................................
data i podpis Rodziców /Opiekunów