Próba analizy porównawczej stanu neurobehawioralnego wg

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 3, zeszyt 1, 67-71, 2010
Próba analizy porównawczej stanu neurobehawioralnego
według Brazeltona noworodków urodzonych
przez cięcie cesarskie z ciąż pojedynczych i bliźniaczych
DOROTA PILCH1, ELWIRA BEREZOWSKA2
Streszczenie
Wstęp: Ciąża bliźniacza może nieść z sobą zarówno powikłania rzutujące na przebieg porodu, jak i stan urodzeniowy dziecka [1, 3,
11, 12]. Cel pracy: Celem pracy była próba analizy porównawczej stanu neurobehawioralnego wg Brazeltona (NBAS) noworodków
urodzonych przez cięcie cesarskie z ciąż pojedynczych i bliźniaczych. Materiał i metoda: Metodą NBAS oceniono zachowanie 20
noworodków, z czego 10 pochodziło z ciąż pojedynczych (38-39 Hbd), pozostałe 10 z ciąż bliźniaczych (36-39 Hbd). Wszystkie dzieci
zostały urodzone przez cięcie cesarskie w trybie planowym, bez powikłań, a matki nie były obciążone chorobami układowymi.
Warunki przeprowadzenia badania były podobne. Wyniki: U bliźniąt zaobserwowano preferencję bodźców słuchowych, lepszą organizację stanów, dojrzałość ruchową, aktywność, odruch szukania piersi. Noworodki z ciąż pojedynczych miały lepsze napięcie mięśniowe, były silniejsze, lepiej ssały pierś. Obie grupy tak samo często uśmiechały się, nie zaobserwowano patologicznych odruchów
neurologicznych. Wnioski: Ocenę stanu neurobehawioralnego należy wprowadzać do standardów opieki poporodowej nad dziećmi
z grup ryzyka, ponieważ pozwala na poznanie repertuaru zachowań dziecka i podnosić kompetencje rodziców w opiece nad dziećmi.
Należy prowadzić dalsze badania nad bliźniętami w kontekście stanu neurobehawioralnego, ponieważ uzyskane wyniki są interesujące w aspekcie wchodzenia bliźniąt w interakcje społeczne i jakości zachowań w porównaniu z dziećmi z ciąż pojedynczych.
Słowa kluczowe: noworodki, bliźnięta, stan neurobehawioralny, cięcie cesarskie
Wstęp
Noworodek z ciąży wielopłodowej znajduje się w grupie wysokiego ryzyka powikłań, stąd potrzeba podejmowania wielokierunkowych działań począwszy od przewidywania ciąży wielopłodowej, wczesnego rozpoznawania
i podejmowania interwencji zwiększających szansę na
prawidłowe jej zakończenie oraz zapewnienie dobrostanu
noworodkom po narodzinach. Częstość występowania ciąż
bliźniaczych wynosi w Polsce 1% i ma tendencję wzrostową [3].
Ze względu na monotropiczność człowieka pojawienie
się ciąży bliźniaczej może wiązać się z nasilonymi reakcjami emocjonalnymi wyrażonymi lękiem o zdrowie przyszłych dzieci, modele zachowań noworodków, pytaniami,
czy sobie poradzę z opieką, finansowo i niepokojem o własne zdrowie. Niepokoje związane z zachowaniami dzieci dotyczą szczególnie kobiet, które doświadczyły trudności
z poprzednimi dziećmi lub pierworódek, a niepokoje matek
mogą przekładać się na jakość opieki nad dzieckiem [11].
Ciąża bliźniacza jest najczęściej rozwiązywana cięciem
cesarskim, co wiąże się z możliwością powikłań anestezjologicznych dla matki, a dla dziecka niedoświadczeniem
przechodzenia przez kanał rodny, odczuwania czynności
skurczowej macicy. Kobieta po cięciu cesarskim często ma
trudniejsze warunki do sprawowania opieki nad dzieckiem.
Brakujące doświadczenia porodowe u dziecka mogą rzutować na jego zachowanie w warunkach pozałonowych [7].
Ciąża wielopłodowa dodatkowo wpływa na wydolność
krążenia matki, objętość krwi krążącej w porównaniu z ciążami pojedynczymi, możliwość absorbowania leków, znie-
czulenia regionalnego, które z przestrzeni epiduralnej przemieszczane są do krążenia matczynego i dalej do płodu poprzez krążenie łożyskowe [12]. Ocena stanu neurobehawioralnego noworodka przeprowadzona po urodzeniu,
może wnieść informacje o noworodku, które przyczynią
się do lepszego zrozumienia jego reakcji przez opiekunów,
podniesienia kompetencji rodzicielskich w rozpoznawaniu
sygnałów komunikacyjnych, budowania bezpiecznego
wzoru przywiązania [1, 2, 6, 7, 9].
Cel pracy
Celem pracy było porównanie oceny stanu neurobehawioralnego noworodków urodzonych przez cięcie cesarskie z ciąż pojedynczych i bliźniaczych.
Materiał i metoda
Metodą Brazeltona (NBAS) (Neonatal Behavioral Assessment Scale) zbadano 20 noworodków urodzonych
przez cięcie cesarskie z ciąż pojedynczych (n = 10) i ciąż
bliźniaczych (n = 10), między 4. a 6. dobą życia, w obecności rodziców. Pełna ocena stanu neurobehawioralnego
noworodka możliwa jest od 36 Hbd, co stanowiło kryterium włączenia do badania [1, 8, 9]. Brak występowania
chorób układowych u matek i powikłań anestezjologicznych związanych ze znieczuleniem. Noworodki bliźniacze
były w większości urodzone między 36-39. Hbd, a pozostała grupa między 38-39. Hbd. Wszystkie matki noworodków
były znieczulane przewodowo (znieczulenie podpajeczynówkowe) w trybie planowym.
1
Samodzielna Pracownia Pielęgniarstwa Klinicznego, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
2
Klinika Położnictwa i Ginekologii, Pomorska Akademia Medyczna w Szczecinie
68
D. Pilch, E. Berezowska
Warunki panujące w oddziale położniczym oraz opieka poporodowa w ramach systemu Rooming-in, przygotowanie pomieszczenia (ciepłe, zaciemnione) były podobne
dla obu grup.
Ocena dziecka wg schematu NBAS pozwoliła na stworzenie profilu zachowania noworodka obejmującego 28
pozycji zachowań po stymulacji bodźcami ożywionymi
i nieożywionymi, w tym habituacji, 18 pozycji związanych
z odruchami neurologicznymi, 7 pozycji uzupełniających
obraz dziecka [1, 8, 9].
Wyniki
Na podstawie zachowania badanych noworodków
ustalono punktację oraz porównano stan neurobehawioralny dzieci z ciąż pojedynczych i bliźniaczych (Tab. 1).
Badane noworodki wykazały się podobnymi reakcjami
w zakresie stymulacji bodźcami nieożywionymi wzrokowymi i wzrokowo-słuchowymi oraz czujnością. Ilość
uśmiechów, które zaobserwowano u dzieci podczas badania, jak również bierne ruchy ramion i nóg były na takim
samym poziomie w obu grupach, podobnie toniczne odchylenie głowy. Nie zaobserwowano u żadnego z badanych dzieci objawów patologicznych takich jak oczopląs,
stopotrząs.
Ocena habituacji pokazała, że noworodki z ciąż pojedynczych lepiej chroniły sen przy stymulacji światłem
i grzechotką, natomiast bliźniacze preferowały dzwonek
i lepiej znosiły stymulację stopy.
Interaktywne bodźce społeczne wywoływane w kontakcie z człowiekiem (ożywione) i w sposób przyrządowy
(nieożywione) w obszarze wzrokowym i słuchowym były
lepsze u noworodków bliźniaczych, dotyczyły odpowiedzi
na bodźce wzrokowe i wzrokowo-słuchowe ożywione. Zaobserwowano preferencje bodźców słuchowych zarówno
nieożywionych, jak i ożywionych u pozostałych noworodków.
Noworodki z ciąż pojedynczych prezentowały lepsze
napięcie mięśniowe, były aktywniejsze, silniejsze przy
podciąganiu do siedzenia, natomiast dzieci bliźniacze wykazywały większą dojrzałość w sferze ruchowej i uruchamiania mechanizmów obronnych. Bliźnięta lepiej prezentowały się w organizacji stanów pod względem szybkości
reakcji, ilości bodźców potrzebnych do jej wywołania, czasu przebywania w poszczególnych stanach w porównaniu
do dzieci z ciąż pojedynczych, które częściej prezentowały
lepszą reaktywność i powroty do niższego stanu (szczyt zainteresowania). Bliźnięta były bardziej przytulne i wykazywały się umiejętnością samouspokajania, manewry
z niższych poziomów wystarczały do ich uspokojenia,
natomiast pozostałe dzieci częściej próbowały wkładać
ręce do buzi. U noworodków z ciąż pojedynczych obserwowano lepszą regulację układu autonomicznego związaną z występowaniem drżeń, wzdrygnięć oraz zmianami
zabarwienia powłok skórnych np. zsinienie, marmurkowatość.
Wszystkie aspekty związane z punktacją dodatkową,
opisującą w sposób jakościowy zachowania, subtelne
oznaki stresu, wypadły korzystniej na rzecz bliźniąt.
Odruchy neurologiczne (noworodkowe) wyraźniejsze
były u dzieci z ciąż pojedynczych, ale co istotne, w obu
grupach nie zaobserwowano odpowiedzi patologicznych.
Dyskusja
Cięcie cesarskie, jako sposób przyjścia na świat jest
jednym z czynników mogących wpływać na stan urodzeniowy noworodka. Vallejo i Ramanathan badali stężenie
lidokainy w krwi matek dzieci urodzonych przez cięcie
cesarskie z ciąż pojedynczych i bliźniaczych oraz ich dzieci. Stężenie leku u matek było podobne w obu grupach.
Poziom lidokainy był wyższy u drugiego z bliźniąt (35%)
i wyższy niż u noworodka z ciąży pojedynczej (53%). Wartości lidokainy płodowo-matczynej były co najmniej o 18%
wyższe u obu bliźniaków niż u dzieci z ciąży pojedynczych.
Nie zaobserwowano różnic w stanie noworodków
w obu grupach, chociaż istnieje potencjalnie wyższe stężenie lidokainy w surowicy u płodów bliźniaczych, co sugerują autorzy, że całkowita dawka leku podanego do znieczulenia matki musi być regulowana ostrożnie [12].
Ocena stanu neurobehawioralnego przeprowadzona
metodą Brazeltona pokazała, że bliźniaki mimo że były
czasami o 2 tygodnie młodsze od pozostałych noworodków, lepiej reagowały w niektórych obszarach oceny niż
starsze dzieci z ciąż pojedynczych. Wygaszanie reakcji
w odpowiedzi na stymulację stopy może świadczyć o lepszej percepcji dotykowej w tym obszarze, jak i rozpoznawaniu bodźca (jako niezagrażającego), stąd dobra habituacja. Bliźnięta wyraźnie preferowały bodźce słuchowe,
przed wszystkim dzwonek, oraz człowieka, jako źródło stymulacji wzrokowej i słuchowej. Taka wrażliwość połączona z dobrą czujnością, może owocować dobrą jakością
interakcji z opiekunami, otoczeniem, na co wskazuje również Lang [2, 7]. Na jakość kontaktu może wpływać szybkość pobudzenia, drażliwość i trwałość stanów. Bliźnięta
były bardziej cierpliwe podczas stymulacji czy zabiegów
związanych z badaniem (handlingu), rzadziej i łagodniej
zmieniały stany. Opiekun powinien stanowić bezpieczną
bazę, dającą oparcie psychiczne i redukującą lęk [7, 8].
W kontakcie z opiekunem/badającym były przytulniejsze,
co oznacza, że nie opierały się, potrafiły rozluźnić się i wtulić w badającego. Do uspokojenia bliźniaka korzystano z
manewrów uspokajających niższego rzędu, bez konieczności podnoszenia i kołysania dziecka, a same dzieci wykazywały umiejętność samouspokajania się. Druga grupa
noworodków wymagała większego zaangażowania ze strony
badającego w celu uspokojenia i prezentowała częściej niż
bliźnięta wymachy rąk, z przytrzymaniem, bądź włożeniem
do ust i ssaniem pięści. Na fakt, że noworodki z ciąż pojedynczych są większe i silniejsze, wskazywało także napięcie
mięśniowe i lepsza ocena podciągania do siedzenia.
69
Próba analizy porównawczej stanu neurobehawioralnego według Brazeltona...
Tabela 1. Porównanie stanu neurobehawioralnego noworodków
Obszar badania NBAS
Habituacja
Wygaszanie reakcji na światło
Wygaszanie reakcji na grzechotkę
Wygaszanie reakcji na dzwonek
Wygaszanie reakcji na stymulację stopy
Interaktywne bodźce społeczne
Ożywione bodźce wzrokowe
Ożywione bodźce wzrokowo-słuchowe
Nieożywione bodźce wzrokowe
Nieżywione bodźce wzrokowo-słuchowe
Ożywione bodźce słuchowe
Czujność
Układ ruchowy
Ogólne napięcie mięśniowe
Dojrzałość ruchowa
Podciąganie do siedzenia
Odruchy obronne
Aktywność
Organizacja stanów
Szczyt zainteresowania
Szybkość pobudzenia
Pobudliwość/drażliwość
Trwałość stanów
Regulacja stanów
Przytulność
Umiejętność uspokajania się
Samouspokajanie się
Wkładanie rąk do buzi
Układ autonomiczny
Drżenie
Wzdrygnięcia
Zmienność zabarwienia skóry
Uśmiechy
Punktacja dodatkowa
Jakość czujności
Koszt skupienia uwagi
Pomoc ze strony badającego
Ogólna nerwowość
Odporność i wytrzymałość
Regulacja stanów
Emocjonalna reakcja badającego na dziecko
Odruchy
Chwyt podeszwowy
Babińskiego
Stopotrząs
Odruch szukania piersi
Ssanie
Gładzizna
Bierne ruchy nóg
Bierne ruchy ramion
Chwyt dłoniowy
Odruch podparcia stopą
Stanie
Kroczenie
Pełzanie
Reakcja Galanta
Odchylenie toniczne głowy
Oczopląs
Pozycja szermierza
Moro
Noworodki ciąża pojedyncza
Noworodki ciąża bliźniacza
X
X
X
X
tak samo
tak samo
tak samo
X
X
tak samo
tak samo
X
tak samo
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
tak samo
tak samo
X
X
X
X
X
X
X
X
nieobecny
X
nieobecny
X
X
tak samo
tak samo
X
X
X
X
tak samo
tak samo
X
X
tak samo
nieobecny
X
X
Legenda: X oznacza lepszą odpowiedź
X
tak samo
nieobecny
70
D. Pilch, E. Berezowska
Noworodki bliźniacze nieznacznie gorzej radziły sobie z
regulacją autonomiczną. Gra naczyniowa może być
odbiciem stresu, zbyt dużej ilości bodźców w stosunkowo
krótkim czasie dla dziecka. Szybkość powrotu prawidłowego zabarwienia skóry stanowi kryterium oceny. Tutaj
decydującym czynnikiem wydaje się młodszy wiek płodowy i stąd wynikająca niedojrzałość bliźniąt w porównaniu
z pozostałymi noworodkami.
Patrząc na obie grupy noworodków w aspekcie karmienia piersią, należy zaznaczyć, że wszystkie noworodki
z ciąż pojedynczych były karmione piersią, natomiast
wszystkie bliźniacze w większym lub mniejszym stopniu
dokarmiane mlekiem modyfikowanym. Noworodki pojedyncze lepiej ssały, natomiast bliźniaki lepiej prezentowały
odruch szukania piersi, być może na to wpłynęły doświadczenia z wewnątrzmacicznej stymulacji dotykowej.
Budujące jest karmienie piersią przez wszystkie matki,
choć wskazuje się na trudności w różnych aspektach, po
cięciu cesarskim [4, 5, 11].
W myśl koncepcji Hayward, że bliźnięta dzielą małą,
ciemną przestrzeń, w której dotykają się i są razem, rozdzielenie ich po porodzie może stanowić stres dla pary.
Każde z bliźniąt jest w kontakcie dotykowym z drugim,
może ssać własny kciuk bądź rodzeństwa. Stres poporodowy wynikający z rozłączenia pary, już w warunkach szpitalnych można redukować wprowadzając cobedding
sprzyjający kontaktowi dotykowemu dzieci, lepszej regulacji temperatury ciała, stanów snu i czuwania, samouspokajania się i nawzajem w parze [5]. Potencjalne korzyści wspólnego przebywania w łóżeczku bliźniąt wydają
się obiecujące w świetle badań Hayward [5]. Metoda ta
jest polecana również dla noworodków z ciąż pojedynczych, ponieważ bliski, długi kontakt, w tym przypadku
z matką, sprzyja nawiązywaniu bliskich relacji, więzi między nią a dzieckiem (bonding ) [7]. Badane bliźnięta żywo
reagowały na ludzki głos, co przekładało się na łatwe
uspokajanie dziecka z użyciem twarzy i głosu. Manewry
uspokajające stosowane przez badającego, omawiane rodzicom, mogą być z powodzeniem wykorzystywane przez
nich w opiece nad dzieckiem. Lepsze rozumienie zachowań dziecka pozwala na rozpoznawanie jego potrzeb,
otwarcie się na dziecko [2, 7]. Badania przeprowadzone
przez Erllandson dotyczyły wpływu kontaktu cielesnego
typu skóra do skóry na zachowanie dziecka (wg NBAS),
karmienie piersią oraz całościową opiekę, dowiodły, że
forma opieki wykorzystująca kontakt cielesny z matką,
bądź zastępczo z ojcem jest optymalną. W przypadku, gdy
matka nie jest przytomna podczas porodu z powodu znieczulenia ogólnego, czy ma utrudniony kontakt ze względu
na znieczulenie regionalne, ojciec może sprawować opiekę
nad dzieckiem w czasie pierwszych 2 godzin po porodzie.
Dzieci, którymi opiekowali się ojcowie, były spokojniejsze,
mniej płakały, wykazywały większą aktywność w obszarze
karmienia piersią, niż dzieci pielęgnowane w sposób tradycyjny przez personel medyczny [4]. Karmienie piersią
wzmacnia bonding, a bonding wzmacnia karmienie. Okres
pooperacyjny może wiązać się również z ograniczeniem
mobilności matki, wysiłkiem podczas opieki nad dzieckiem, czasami z bólem, co nie sprzyja ani rozwojowi
laktacji, ani tworzeniu się bliskich relacji. Dodatkowo obawy towarzyszące rodzicom bliźniąt, nieposiadającym
doświadczenia w opiece nad dziećmi, mogą obniżać nastrój i negatywnie odbijać się na karmieniu piersią, co jest
trudniejsze po porodzie operacyjnym. Wsparcie laktacyjne
stanowi element prawidłowej opieki poporodowej [7, 10,
11]. Wspieranie kobiet w zakresie karmienia piersią, jak
i tworzących się więzi, może przyczynić się do efektywniejszego i dłuższego okresu karmienia, na co gotowe są
omawiane noworodki.
Wnioski
Ocenę stanu neurobehawioralnego należy wprowadzać do standardów opieki poporodowej nad dziećmi
z grup ryzyka, ponieważ pozwala na poznanie repertuaru
zachowań dziecka, będącego wyrazem adaptacji do warunków pozałonowych.
Obecność rodziców podczas oceny, przekazywane
wskazówki podnoszą ich kompetencje w rozpoznawaniu
zachowań dziecka.
Profesjonalne wsparcie laktacyjne powinno dotyczyć
szczególnie matek dzieci z grup ryzyka, które są narażone
na problemy laktacyjne o różnej etiologii (bliźnięta słabiej
ssały, musiały być dokarmiane, pozostałe noworodki słabiej poszukiwały piersi).
Należy prowadzić dalsze badania nad bliźniętami
w kontekście stanu neurobehawioralnego, ponieważ uzyskane wyniki są interesujące w aspekcie wchodzenia bliźniąt w interakcje społeczne i jakości zachowań w porównaniu do dzieci z ciąż pojedynczych.
Piśmiennictwo
[1] Brazelton T.B., Nugent J.K. (1995) Neonatal Behavioral Assessment Scale (Third Edition). The Brazelton Institute,
Children Hospital Boston.
[2] Derksen B. (2009) Baby-Lesen. Die Signale des Sauglings
sehen und verstehen. Hippokrates Verlag, Stuttgart.
[3] Malinowski W., Ronin-Walknowska E., Bilar M., Węgrzynowski J. (2008) Rozpoznanie ciąży wielopłodowej. [W:] Atlas
ciąży wielopłodowej, red. Bręborowicz G.H., Malinowski W.,
Ronin-Walknowska E. Ośrodek Wydawnictw Naukowych,
Poznań.
[4] Erlandsson K. (2007) Skin-to-skin care with the father cesa-
rean birth and its effect on newborn crying and prefeeding
behavior. Birth. 34(2): 105-114; PMID: 17542814.
[5] Hayward K. (2003) Cobedding of Twins: A Natural Extension
of the Socialization Process? Am. J. Mat./Child Nursing 28(4):
260-263.
[6] Lester B., Tronick E., Brazelton T. (2004) The Neonatal Intensive Care Unit Network Neurobehavioral Scale Procedures.
Pediatricks 113(3): 113-641-667.
[7] Lang C. (2009) Bonding. Bindung főrdern in der Geburtshilfe.
© Elsevier GmbH Urban&Fischer Verlag, Műnchen.
Próba analizy porównawczej stanu neurobehawioralnego według Brazeltona...
[8] Nugent J.K., Brazelton T.B. (1998) Preventive intervention
with infants and families: the NBAS model. Infant Mental
Health J. 10: 84-89.
[9] Nugent J.K. (1995) Using the NBAS With Infant and their
Families. The Brazelton Institute, Children Hospital Boston.
[10] Rowe-Murray H., Fisher J. (2001) Operative intervention in
delivery is associated with compromised early mother-infant
interaction. Br. J. Obstetr. Gynaecol. 108: 1068-1075.
[11] Spillman J. (1995) Porody mnogie – obawy rodziców i rzeczywistość. [W:] Nowoczesne położnictwo. Opieka przedporodowa. Tom I. Alexander J., Levy V., Roch S. (Red.), PZWL,
71
[12] Vallejo M., Ramanathan S. (2002) Plasma lidocaine concen-
trations are higher in twin compared to singleton newborns
following epidural anesthesia for cesarean delivery. Canadian J. Anesth. 49: 701-705.
J
Dorota Pilch
Samodzielna Pracownia
Pielęgniarstwa Klinicznego
Pomorska Akademia Medyczna
71-210 Szczecin, ul. Żołnierska 48, budynek 8
Warszawa.
The attempt at comparative analysis of neurobehavioral outcome according to Brazelton
performed on neonates born by cesarean from single and twin pregnancies
Introduction: Twin pregnancy may bring certain complications, which have an influence both on the course of the labor and the ba-
by’s birth outcome. The aim of this study was to make an attempt at comparative analysis of neonatal neurobehavioral outcome
according to Brazelton (NBAS). The newborns examined were born by Cesarean and came from single and twin pregnancies. Material
and method: The NBAS was employed to assess the behavior of 20 infants, out of whom 10 came from single (38-39Hbd) and 10 from
twin pregnancies (36-39 Hbd). All children were born by Cesarean as planned, without any complications, and the mothers did not
have any systemic diseases. Examinations were carried out under similar conditions. Results: The twins demonstrated preference
for auditory stimuli, better state organization, motor maturity, activity, and breast-searching reflex. The newborns from single pregnancies had better muscle tone, were stronger, and suckled better. The frequency of smiling was similar in both groups, and no pathological neurological reflexes were observed. Conclusions: Neonatal neurobehavioral outcome should be included in the standards
of postpartum care of newborns from risk groups, since it helps to identify the repertoire of baby’s behaviors and to improve parents
competence in taking care of their babies. Further research on twins should be carried out with reference to neurobehavioral
outcome. The results obtained are interesting in the aspect of twins’ social interactions and their behaviors comparing to babies from
single pregnancies.
Key words: newborns, twins, neurobehavioral outcome, section cesarean