Obecne metody zapobiegania ciążom mnogim związanym z

lekarzonkolog.pl
Obecne metody zapobiegania ciążom
mnogim związanym z technikami
wspomaganego rozrodu (ART)
W ciągu ostatnich 30 lat liczba ciąż mnogich, w tym ciąż dwojaczych i HOMP (high-order
multiple pregnancy, ciąża trojacza lub liczniejsza) w krajach rozwiniętych znacząco wzrosła.
Dane amerykańskie wskazują, iż w roku 2002 przyszło na świat ponad 130 000 dzieci
pochodzące z ciąż mnogich.
Skróty:
ART - rozród wspomagany
ASRM - Amerykańskie Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej
GIFT - przeniesienie gamety do jajowodu
HOMP - ciąża trojacza lub liczniejsza
IUI - wewnątrzmacicznej inseminacji
IVF - zapłodnienia in vitro
MFPR/SFR - redukcja liczby płodów
OI - indukcja owulacji
SET - przeniesienie pojedynczego zarodka
Wstęp
W ciągu ostatnich 30 lat liczba ciąż mnogich, w tym ciąż dwojaczych i HOMP (high-order multiple
pregnancy, ciąża trojacza lub liczniejsza) w krajach rozwiniętych znacząco wzrosła. Dane
amerykańskie wskazują, iż w roku 2002 przyszło na świat ponad 130 000 dzieci pochodzące z ciąż
mnogich [1]. Od lat 80-tych częstość urodzeń bliźniaków wzrosła o ponad 65%, a częstość ciąż
HOMP o 500% [2]. Szacuje się, iż w Stanach Zjednoczonych techniki wspomaganego rozrodu
(ART - assisted reproductive technologies) - w tym zapłodnienie in vitro (IVF - in vitro fertilization) i
inne - są odpowiedzialne za 11% ciąż bliźniaczych i 45% ciąż HOMP. Natomiast indukcja owulacji
bez ART przyczynia się do 20% ciąż bliźniaczych i 38% ciąż HOMP [3].
Ciąże mnogie, a w szczególności ciąże HOMP, wiążą się ze znacznie zwiększonym ryzykiem
powikłań, zarówno przed- jak i poporodowych, co ma niebagatelne znaczenie dla dalszego
funkcjonowania dziecka w społeczeństwie (patrz artykuł: Epidemiologia i powikłania ciąży mnogiej).
W związku z tym, w każdym przypadku należy rozważać ryzyko i korzyści wynikające z
zastosowania określonej terapii medycznej.
W przeszłości w niektórych krajach na świecie istniały wytyczne dotyczące techniki IVF, które
ograniczały ilość zarodków przenoszonych do macicy, mając na uwadze zmniejszenie częstości
występowania ciąż mnogich. Na przykład w Stanach Zjednoczonych w 2004 roku Amerykańskie
Towarzystwo Medycyny Reprodukcyjnej (ASRM) opublikowało zasady określające liczbę
przenoszonych płodów na podstawie zdrowia pacjentki i właściwości cyklu miesiączkowego [4]. W
Europie Północnej takie rekomendacje i ograniczenia prawne zaczęto wprowadzać od roku 1993.
Nadal jednak liczba ciąż mnogich utrzymywała się na poziomie 20-25% ciąż leczonych technikami
wspomaganego rozrodu [5].
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 1/3
lekarzonkolog.pl
Ciąże mnogie związane z indukcją owulacji
Jedną z częstszych przyczyn ciąż mnogich jest indukcja owulacji (OI - ovulation induction) [6]. Z
badania przeprowadzonego przez Gleicher'a i współpracowników wynika, iż ryzyko ciąży HOMP u
kobiety, u której zastosowano OI z lub bez wewnątrzmacicznej inseminacji (IUI - intrauterine
insemination) jest znacznie większe w porównaniu z techniką IVF. Istnieje kilka strategii
postępowania, mających na celu ograniczenie liczby ciąż HOMP związanych z OI [7]. Pierwszą z
nich polega na użyciu najniższej dawki klomifenu lub/i stopniowe podwyższanie dawki
gonadotropin, tak aby doszło do rozwoju przynajmniej jednego pęcherzyka jajnikowego. W grupie
kobiet z wielotorbielowatością jajników, które początkowo przez 14 dni były leczone
rekombinowanym FSH/LH w dawce 75 UI (jednostek międzynarodowych), a następnie dawką
zwiększoną maksymalnie o 37,5 UI, 69% z nich miało cykle jednojajowe, 40% zaszło w ciążę,
ciąża bliźniacza wystąpiła u 5%, a ciąża HOMP u 0,7% badanych kobiet [8].
Drugą strategią jest zastosowanie klomifenu wraz z IUI przez okres jednego lub więcej cykli bez
gonadotropin [9]. Jak wykazało jedno z badań retrospektywnych, częstość ciąż HOMP była
odwrotnie proporcjonalna do ilości cykli leczonych klomifenem-IUI. Częstość ta spadła z 8,8% bez
leczenia klomifenem-IUI do 5,7% przy leczeniu klomifenem-IUI przez 2 cykle menstruacyjne.
Wyniki tego badania sugerują, że stosowanie samego klomifenu wraz z IUI przez 3 lub więcej cykli
zanim podejmie się leczenie gonadotropinami może zmniejszyć częstość ciąż mnogich.
Inną techniką zmniejszającą ryzyko wystąpienia ciąży mnogiej jest aspiracja nadmiaru
pęcherzyków przed podaniem ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG). Metoda ta jest
rekomendowana przez ASRM. Zalecenia oparte są na badaniu, w którym w jednej grupie kobiet
przed podaniem hCG wykonano aspiracje pęcherzyków, jeśli było ich więcej niż 3 o rozmiarze
powyżej 14 mm [10]. Druga grupa stanowiła kontrolę. Okazało się, że w badanej grupie wskaźnik
zajścia w ciąże wyniósł 21% / cykl, częstość ciąż bliźniaczych wyniósł 7,6%, a HOMP 1,7%. Dla
porównania w grupie kontrolnej, w której nie przeprowadzono aspiracji nadmiernej ilości
pęcherzyków, wskaźnik zajścia w ciąże, częstość ciąż bliźniaczych i HOMP wyniosły odpowiednio
20%, 13,3% i 6,6%.
Kolejną metodą stosowaną do zmniejszenia częstości ciąż mnogich po OI jest redukcja liczby
płodów (MFPR/SFR - multifetal/selective pregnancy reduction) poprzez dosercowe iniekcje z
chlorku potasu. Celem tej metody jest zapobiegnięcie poważnym powikłaniom związanym z ciążą
HOMP grożącym zarówno matce jak i pozostałym płodom. Sam zabieg jednak również niesie ze
sobą ryzyko powikłań w postaci poronień. Z badań wynika, że ryzyko zabiegu wzrasta wraz z
ilością płodów [11]. Przy redukcji ciąży mnogiej do pojedynczej ryzyko poronienia pozostałego
płodu wynosi 5-8%. Jest oczywistym, że metoda ta budzi poważne wątpliwości moralne, etyczne i
społeczne.
Ciąże mnogie związane z zapłodnieniem in vitro (IVF)
Od momentu wprowadzenia tej techniki (rok 1978), zapłodnienie in vitro stało się jedną z
najskuteczniejszych i najszerzej stosownych technik wspomaganego rozrodu. Jak do tej pory na
całym świecie dzięki IVF urodziło się około 1 200 000 dzieci. Wraz z postępem wiedzy medycznej,
ulepszeniem schematów leczenia i techniki implantacji zarodków, rośnie prawdopodobieństwo
zajścia w ciążę w wyniku IVF, a co za tym idzie rośnie ryzyko ciąży mnogiej.
W przypadku zapłodnienia in vitro problem ciąży mnogiej jest dość prosty - liczba płodów
przeniesiona do jamy macicy determinuje maksymalną liczebność ciąży, z wyjątkiem sytuacji, w
której dochodzi do podziału monozygotycznego [12]. Teoretycznie, najlepszym rozwiązaniem tego
problemu jest zastosowanie przeniesienia pojedynczego zarodka (SET - single embryo transfer)
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 2/3
lekarzonkolog.pl
[13]. W codziennej praktyce pojawiają się jednak przeszkody w stosowaniu tej techniki, takie jak
problem z identyfikacją zarodka o wysokiej zdolności do implantacji. Obecnie prowadzone są dość
intensywne badania nad oceną właściwości zarodka na bardzo wczesnym etapie rozwoju (zarodek
2-komórkowy, bruzdkowanie) [14,15].
Już w 1999 roku pojawiły się prace, które udowodniły, że u młodych pacjentek przeniesienie
jednego ściśle wybranego zarodka (ESET - elective single embryo transfer) lub dwóch zarodków
(DET - double embryo transfer) daje zbliżoną skuteczność poczęcia i częstość porodu w
porównaniu ze zdrową populacją [16,17]. Jednak nadal metody te nie są w powszechnym użytku,
głównie z powodu braku doświadczenia i odpowiedniej techniki mrożenia zarodków. Raport
podsumowującym wyniki leczenia metodą IVF w amerykańskich klinikach w roku 2000 potwierdza
powyższe spostrzeżenia. Jednym z głównych wniosków, jaki płynie z tego raportu, jest
stwierdzenie, że u kobiet poniżej 35 roku życia skuteczność IVF nie zwiększa się przy
przeniesieniu więcej niż 2 zarodków wysokiej jakości. Wówczas metoda SET ma skuteczność 30%,
metoda DET 50%, a przy przeniesieniu 3 lub więcej zarodków 45%. Co więcej, ryzyko ciąży
mnogiej dla poszczególnych technik wynosi odpowiednio 3,7% (z powodu podziału
monozygotycznego), 37,7% i powyżej 45%. Jak wynika z raportu, współczynnik żywych urodzeń w
grupie wszystkich pacjentek po SET wynosi 9,9%, a po DET 34,7%. Po przeniesieniu więcej niż 2
zarodków współczynnik ten nie ulega poprawie. W porównaniu z DET, SET zmniejsza
współczynnik żywych urodzeń o 70% w ogólnej grupie pacjentek, a o 40% w grupie pacjentek o
najlepszym rokowaniu.
Powyższe dane stanowią wsparcie wytycznych ASRM, które zalecają, aby u dobrze rokujących
pacjentek dokonywać implantacji co najwyżej 2 zarodków. Z kolei Europejskie Towarzystwo
Rozrodu Człowieka i Embriologii (ESHRE - European Socjety of Human Reproduction and
Embryology) w 2003 roku wypracowało konsensus, który mówi, iż celem zapłodnienia in vitro jest
ciąża pojedyncza, a mnogą należy uznać za powikłanie tej metody. ESHRE rekomenduje
stosowanie techniki SET w pierwszym i drugim cyklu leczenia u kobiet poniżej 36 roku życia [18].
Podsumowanie
Ciąża mnoga związana ze stosowaniem technik wspomaganego rozrodu niesie ze sobą poważne
skutki zdrowotne, emocjonalne i finansowe, zarówno dla rodziców i ich dzieci, jak i całego
społeczeństwa. Dostępne dowody wskazują, iż w przypadku OI leczenie powinno być mniej
intensywne i bardzo uważnie monitorowane. W przypadku IVF najlepszą metodą uniknięcia ciąży
mnogiej jest implantacja pojedynczego zarodka.
© 2000-2017 Activeweb Medical Solutions. Wszelkie prawa zastrzeżone.
str. 3/3