OŚWIADCZENIE O NIEKARALNOŚCI,

OŚWIADCZENIE
Ja niżej podpisany/a ………………………………………………………………
imię i nazwisko
zam. ………………………………………………………………………………
legitymujący/a się dowodem osobistym ………………………………………….
wydanym przez…………………………………………………………………...
świadomy/a odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 § 1 kodeksu
karnego przewidującego karę pozbawienia wolności do lat 3 za składnie
fałszywych zeznań
oświadczam
1) nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za umyślne
przestępstwo ścigane z oskarżenia publicznego lub umyślne przestępstwo
skarbowe,
2) posiadam pełną zdolność do czynności prawnych oraz korzystam z pełni
praw publicznych,
3) nie byłem/am skazany/a prawomocnym wyrokiem sądu za przestępstwo
przeciwko
działalności
mieniu,
przeciwko
instytucji
obrotowi
państwowych
gospodarczemu,
oraz
samorządu
przeciwko
terytorialnego,
przeciwko wiarygodności dokumentów lub za przestępstwo karne skarbowe,
4) nie orzeczono wobec mnie kary za naruszenie dyscypliny finansów
publicznych
w
postaci
zakazu
pełnienia
funkcji
związanych
z dysponowaniem środkami publicznymi.
W przypadku powołania na stanowisko zobowiązuję się do dostarczenia
zaświadczenia z Krajowego Rejestru Karnego przed nawiązaniem stosunku
pracy.
………………………….
……………………..
miejscowość, data
podpis