Sprawozdanie z odbytego stażu w okresie od …..…………… do

Sprawozdanie z odbytego stażu
w okresie od …..…………… do …………………..
Pan(i) ......................................................................................................................
(imię i nazwisko)
urodzony(a) .......................w…………………….PESEL……………………….
adres zamieszkania………………………………………………………………..
nr skierowania ............................. z dnia ................................................................
nr umowy z organizatorem .................................. z dnia .......................................
Okres
od
Rodzaj wykonywanych zadań oraz uzyskanych kwalifikacji
do
......................................................
(data sporządzenia sprawozdania)
..........................................................
(podpis stażysty)
.............................................................
(podpis i imienna pieczątka opiekuna stażysty)
...........................................................
(podpis i imienna pieczątka organizatora upoważnionego pracownika Organizatora)
Data dostarczenia sprawozdania do Urzędu ….....................................................................
...............................................................
(podpis i imienna pieczątka pracownika Urzędu przyjmującego sprawozdanie)